Приложение № 6
к Федеральным нормам и правилам в области промышленной безопасности «Инструкция по локализации и ликвидации последствий аварий на опасных производственных объектах, на которых ведутся горные 
работы», утвержденным приказом Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору
от 31 октября 2016 г. № 449
(в ред. Приказа Ростехнадзора от 21.03.2018 № 120)
ЗАДАНИЕ РУКОВОДИТЕЛЮ ГОРНОСПАСАТЕЛЬНЫХ РАБОТ
1.	Организация:  

2.	Место и вид аварии:  

3.	Дата, время возникновения аварии:	«		»		20		г.		час.		мин.	
4.	Позиция ПЛА №  

5.	Число людей на ОПО в момент возникновения аварии *  

6.	Число людей, находящихся в зоне аварии (при наличии информации)  

7.	Меры, принятые до прибытия ПАСС(Ф):  

8.	Содержание газов в атмосфере в зоне аварии:  

9.	Состояние запасных выходов (дорог, выработок):  

10.	Режим энергоснабжения:  

11.	Установленный вентиляционный режим, состояние проветривания:  

12.	Режим работы дегазации **:  

13.	Задания, выданные членам ВГК:  

14.	Задание ПАСС(Ф):  

Дополнительные сведения:  

Дата, время выдачи задания:	«		»		20		г.		час.		мин.	

Руководитель ликвидации аварии:				
	(подпись)		(Ф.И.О.)