Приложение № 7
к Федеральным нормам и правилам в области промышленной безопасности “Инструкция по составлению планов ликвидации аварий на угольных шахтах”, утвержденным приказом Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору
от 31 октября 2016 г. № 451
(в ред. Приказа Ростехнадзора от 25.09.2018 № 459)
(рекомендуемый образец)
УТВЕРЖДАЮ
Технический руководитель (главный инженер) шахты

“		”		20		г.	
АКТ
проверки обеспеченности шахты, ее горизонтов, панелей, очистных
и подготовительных выработок запасными выходами, пригодности выработок
шахты для передвижения людей, прохода горноспасателей в изолирующих
дыхательных аппаратах и эвакуации пострадавших
(к ПЛА на период с “		”		20		г. по “		”		20		г.)	
Комиссия в составе:
председателя комиссии  	;
(Ф.И.О., должность)
членов комиссии  
(Ф.И.О., должность)
в период с	“		”		по “		”		20		г. произвела проверку	
технической документации, состояния горных выработок, являющихся запасными выходами, и установила:
1. Состояние технической документации:  

2. Состояние запасных выходов:
на момент проверки не удовлетворяли требованиям норм и правил в области промышленной безопасности выработки  	;

не обеспечивают возможность передвижения людей, в том числе горноспасателей, эвакуации пострадавших в выработках общей протяженностью  	км.

3. Служат запасными выходами выработки общей протяженностью  	км.

Характеристики неудовлетворительных выработок и характер нарушений приведены в таблице № 1.
Таблица № 1
Характеристика неудовлетворительных выработок
№ п/п	Наименование выработки	№ позиции ПЛА	Участки выработки, не отвечающие требованиям норм и правил в области промышленной безопасности;
с ПК №  _____
по ПК №  _____	Общая протяженность выработки, не удовлетворяющая норм и правил в области промышленной безопасности, км	Характер выявленных нарушений	
1	2	3	4	5	6	

Выводы и предложения комиссии  

Председатель комиссии  
(Ф.И.О., подпись, дата)
Члены комиссии  
(Ф.И.О., подпись, дата)