Приложение № 15
к Федеральным нормам и правилам в области промышленной безопасности “Инструкция по составлению планов ликвидации аварий на угольных шахтах”, утвержденным приказом Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору
от 31 октября 2016 г. № 451
(в ред. Приказа Ростехнадзора от 25.09.2018 № 459)
(рекомендуемый образец)
УТВЕРЖДАЮ
Технический руководитель (главный инженер) шахты

“		”		20		г.	
АКТ
проверки обеспеченности шахты средствами пожаротушения и их состояния,
оценки технической возможности реализации режимов водоснабжения шахты, предусматриваемых в позициях ПЛА, для организации подачи воды
для целей пожаротушения
(к ПЛА на период с “		”		20		г. по “		”		20		г.)	
Комиссия в составе:
председателя комиссии  	;
(Ф.И.О., должность)
членов комиссии  
(Ф.И.О., должность)
в период с	“		”		по “		”		20		г. проверила состояние	
противопожарной защиты горного хозяйства и установила следующее.
1. Техническая и проектная документация (состояние проекта противопожарной защиты)

2. Противопожарные водоемы, насосные установки и хозяйственный водопровод.
Краткая характеристика источников водоснабжения, пожарных резервуаров и пожарных насосных станций, обеспечивающих пожаротушение объектов шахты, сведена в таблице № 1.
Таблица № 1
№ п/п	Местонахождение резервуаров (водоемов)	Емкость, м3	Источники заполнения водоемов	Место установки насосных станций	Характеристики насосов	Примечание	
			наименование	диаметр и длина трубопровода до резервуара, мм/км	фактический приток воды в резервуар, м3/ч		тип насосов	производительность	источник питания электроэнергией		
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	

Таблица № 2
№
п/п	Наименование ствола	Диаметр, м	Площадь поперечного сечения,
м2	Характеристика крепи	Расход воды на завесу,
м3/ч	Фактический расход воды на завесу,
м3/ч	Напор перед кольцевой завесой, 
кгс/см2	Количество форсунок, шт.	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	
									
3. Внешний осмотр сети подземного пожарно-оросительного трубопровода с замером расхода и напора воды на основных ответвлениях и в конечных точках.
Таблица № 3
№
п/п	Наименование выработки (№ пикета), где произведен замер	Замерные характеристики	Протяженность пожарно-оросительного трубопровода, км	Наличие укомплектованных пожарных кранов	Наличие гидроредукторов	
		расход, м3/ч	напор при расходе, МПа	требуется	имеется	требуется	имеется	требуется	имеется	
		проект	факт	проект	факт							
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	
												
4. Гидравлические испытания на прочность и герметичность пожарно-оросительного трубопровода.
Испытания проводились	“		”		20		г.	
Таблица № 4
№
п/п	Наименование выработки,
где проложен трубопровод	Характеристика трубопровода от разветвления или узла	Давление воды	Фактический расход воды,
м3/ч	Недостатки, обнаруженные при испытании	Примечание	
		длина, км	диаметр, мм	рабочее	при испытании	при рабочем давлении	при испытании			
				Pн	Pк	Pн.ст	Pк расходное					
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	
												
5. Укомплектованность складов противопожарных материалов и состояние готовности для доставки этих материалов к месту аварии.
Таблица № 5
№
п/п	Наименование материалов и оборудования	Единицы измерения	Склады	Примечание	
			поверхностный	подземный		
			необходимо	имеется	необходимо	имеется		
1	2	3	4	5	6	7	8	
								
6. Внешний осмотр и проверка исправности автоматических средств пожаротушения.
Таблица № 6
№
п/п	Наименование выработки	Тип
автоматических устройств	Дата проверки	Требуется	Имеется	Состояние	Примечание	
1	2	3	4	5	6	7	8	
								
7. Внешний осмотр и проверка исправности передвижных стационарных огнетушителей.
Таблица № 7
№
п/п	Наименование выработки	Дата проверки	Тип огнетушителей	Примечание	
			переносные	передвижные		
			требуется	имеется	состояние	требуется	имеется	состояние		
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	
										
8. Проверка исправности противопожарных дверей (ляд), установленных в горных выработках.
Таблица № 8
№
п/п	Место установки
противопожарных дверей
(ляд)	Положение двери (ляды) в нормальных условиях	Количество противопожарных
дверей (ляд)	
			требуется	имеется	состояние	
1	2	3	4	5	6	
						
Выводы и предложения комиссии  

Председатель комиссии  
(Ф.И.О., подпись, дата)
Члены комиссии  
(Ф.И.О., подпись, дата)