Приложение № 14
к Федеральным нормам и правилам в области промышленной безопасности “Инструкция по составлению планов ликвидации аварий на угольных шахтах”, утвержденным приказом Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору
от 31 октября 2016 г. № 451
(в ред. Приказа Ростехнадзора от 25.09.2018 № 459)
(рекомендуемый образец)
УТВЕРЖДАЮ
Технический руководитель (главный инженер) шахты

“		”		20		г.	
АКТ
проверки вспомогательных горноспасательных команд
(к ПЛА на период с “		”		по “		”		20		г.)	
Комиссия в составе:
председателя комиссии  	;
(Ф.И.О., должность)
членов комиссии  
(Ф.И.О., должность)
в период с	“		”		по “		”		20		г. провела проверку	
технической документации ВГК, обеспечения ВГК служебными зданиями и помещениями, горноспасательным оборудованием и материалами, укомплектованности членами ВГК и их расстановки по рабочим местам и установила:
1. Наличие и правильность ведения установленной документации  

2. Состояние зданий и сооружений ВГК  

3. Укомплектованность ВГК.
Таблица № 1
№
п/п	Наименование
оборудования
ВГК	Количество единиц оборудования	
		требуется	имеется	
1	2	3	4	
				
Примечание. В таблице указывается только недостающее оснащение.
4. Профессиональная подготовка членов ВГК.
Таблица № 2
№
п/п	Наименование участка	Данные о проверяемых	Результаты проверки на умение	Результаты проверки на знание	Заключение о профессиональной подготовке	
		Ф.И.О.	табельный №	профессия	оказывать медицинскую помощь	применять	запасных выходов	местонахождения противопожарных средств	обязанностей при возникновении аварии		
						средства 
пожаротушения	горноспасательное оснащение					
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	
												
Примечание. Проверке подлежат не менее 10% всех членов ВГК шахты. В столбцах 6  12 делается отметка “уд.” или “неуд.”.
5. Расстановка членов ВГК по сменам и местам работ.
Таблица № 3
№
п/п	№ участка, место работы членов ВГК	Среднемесячная численность членов ВГК по сменам	Количество пунктов ВГК	
		требуется	имеется	требуется	имеется	
		1 смена	2 смена	3 смена	4 смена	всего	1 смена	2 смена	3 смена	4 смена	всего			
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	
														
6. Наличие и оснащение учебно-тренировочного полигона  

7. Прочие замечания  

Выводы и предложения комиссии  

Председатель комиссии  
(Ф.И.О., подпись, дата)
Члены комиссии  
(Ф.И.О., подпись, дата)