Утверждено распоряжением Мингосимущества России
от 05.06.1998 № 468-р
В  	
(наименование органа по управлению

государственным имуществом)
ЗАЯВКА
Заявитель:  
(для юридических лиц – полное наименование, организационно-правовая форма,

для физических лиц – фамилия, имя, отчество, паспортные данные)
Адрес Заявителя:  

Телефон Заявителя:  

Адрес, по которому Заявителю следует направлять извещение в случае принятия решения об отказе в приватизации:  

Прошу принять решение о приватизации находящегося в  
(федеральной, субъекта
	собственности имущества:
Российской Федерации)

(наименование имущества, его основные характеристики)
ведомственная принадлежность:  

местонахождение:  

М.П.		
	(подпись заявителя)	

Отметки принявшего органа
Наименование органа по управлению государственным имуществом:  

Получено				
	(дата)		(регистрационный номер)	

М.П.				
	(подпись
уполномоченного лица)		(расшифровка подписи)