Приложение
к положению о ведомственных наградах Министерства образования и науки Российской Федерации, утвержденному приказом Министерства образования и науки Российской Федерации
от 26 сентября 2016 г. № 1223
(в ред. Приказа Минобрнауки России
от 19.06.2017 № 567)
Рекомендуемый образец
МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ
И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
НАГРАДНОЙ ЛИСТ

(наименование субъекта Российской Федерации)

(наименование ведомственной награды
Министерства образования и науки Российской Федерации)
1. Фамилия  

Имя		Отчество (при наличии)		
2. Место работы, занимаемая должность  

(полное наименование организации (органа)
3. Пол		4. Дата рождения		
			(число, месяц, год)	
5. Место рождения  
(республика, край, область, округ, город, район, поселок, село, деревня)

6. Образование  

(уровень полученного образования, полное наименование образовательной организации, год окончания)

7. Ученая степень, ученое звание  

8. Квалификационная категория (для педагогических работников)  

9. Какими государственными и ведомственными (отраслевыми) наградами награжден(а), даты награждения  

10. Стаж работы: общий		, в сфере деятельности		
11. Стаж работы в данной организации (органе)  

12. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к награде.

Кандидатура  	рекомендована 1
(фамилия, имя, отчество (при наличии)

(наименование коллегиального органа организации (органа),

дата обсуждения, № протокола)
Руководитель организации (органа)		Секретарь
коллегиального органа
организации 1 (указывается
какого, например, ученого совета)	

	/				/		
(подпись)		(фамилия, инициалы)		(подпись)		(фамилия, инициалы)	
М.П. (при наличии)
“		”		20		г.