Приложение
к положению о Знаке отличия Министерства образования и науки Российской Федерации, утвержденному приказом Министерства образования и науки Российской Федерации
от 26 сентября 2016 г. № 1223
(в ред. Приказа Минобрнауки России
от 19.06.2017 № 567)
Форма
МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ
И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРЕДСТАВЛЕНИЕ

(субъект Российской Федерации)
Знак отличия
Министерства образования и науки Российской Федерации
1. Фамилия  

Имя		Отчество (при наличии)		
2. Место работы, занимаемая должность  

(полное наименование организации (органа)
3. Пол		4. Дата рождения		
			(число, месяц, год)	
5. Место рождения  
(республика, край, область, округ, город, район, населенный пункт)

6. Образование  

(уровень полученного образования, полное наименование образовательной организации, год окончания)

7. Ученая степень, ученое звание  

8. Какими государственными и ведомственными наградами награжден(а), даты награждения		

9. Стаж работы: общий		, в отрасли		
10. Стаж работы в данной организации (органе)  

11. Трудовая деятельность (включая учебу в образовательных организациях высшего образования и профессиональных образовательных организациях, военную службу)
Месяц и год
(мм.гггг)	Должность с указанием названия организации (в соответствии с записями в документах об образовании и о квалификации, военном билете, трудовой книжке)	Адрес организации
(фактический, с указанием
субъекта Российской Федерации и муниципального образования)	
поступления	ухода			

				

Руководитель кадрового подразделения
			
М.П. (при наличии)		(фамилия, инициалы)	

“		”		20		г.			
								(подпись)	
12. Характеристика с указанием заслуг представляемого к ведомственному знаку отличия.

Кандидатура  	рекомендована
(фамилия, имя, отчество (при наличии)

(наименование коллегиального органа организации (органа),

дата обсуждения, № протокола)
Руководитель организации (органа)	Секретарь
коллегиального органа организации
(указывается какого, например, ученого совета)
(не заполняется при представлении к награждению лиц, замещающих государственные должности Российской Федерации, федеральных государственных служащих и работников Министерства образования и науки Российской Федерации, Федеральной службы по надзору в сфере образования и науки, Федерального агентства по делам молодежи)	

(подпись)		(подпись)	
			
(фамилия, инициалы)		(фамилия, инициалы)	
М.П. (при наличии)
“		”		20		г.	
Согласовано:
(не заполняется при представлении к награждению лиц, замещающих государственные должности Российской Федерации, федеральных государственных служащих и работников Министерства образования и науки Российской Федерации, Федеральной службы по надзору в сфере образования и науки, Федерального агентства по делам молодежи)
Руководитель органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, осуществляющего управление в соответствующей сфере деятельности 1		Высшее должностное лицо
субъекта Российской Федерации	

(фамилия, инициалы)		(фамилия, инициалы)	
М.П.		М.П.	
			
(подпись)		(подпись)	

“		”		20		г.		“		”		20		г.