Приложение 1
к Указанию Банка России
от 24.11.2016 № 4212-У
(в ред. Указания Банка России от 06.12.2017 № 4637-У)
Код территории по ОКАТО	Код кредитной организации (филиала)	
	по ОКПО	регистрационный номер
(/порядковый номер)	номер лицензии
профессионального
участника рынка ценных бумаг	
				
ОТЧЕТ ПО ЦЕННЫМ БУМАГАМ
по состоянию на «		»				г.	
Полное или сокращенное фирменное наименование кредитной организации  

Адрес (место нахождения) кредитной организации  

Код формы по ОКУД 0409711
Месячная
Раздел 1. Операции с ценными бумагами
Подраздел 1.1. Ценные бумаги, учитываемые на счетах депо номинального держателя, счетах депо иностранного номинального держателя
Номер строки	Наименование номинального
держателя	ИНН номинального держателя	КПП
номинального держателя	ОГРН
номинального держателя	Код ОКСМ страны номинального держателя	Номер лицензии профессионального участника рынка ценных бумаг - номинального держателя	Признак номинального держателя	Номер счета депо номинального держателя (иностранного номинального держателя)	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	

Наименование эмитента	ИНН эмитента	КПП эмитента	ОГРН эмитента	Код
ОКСМ страны эмитента	Код
типа ценной бумаги	Государственный регистрационный номер выпуска ценных бумаг или идентификационный номер выпуска ценных бумаг	Код 
ISIN ценной бумаги	Код валюты ценной бумаги	Номинальная стоимость одной ценной бумаги,
ед. валюты обязательства	Количество ценных бумаг,
шт.	Количество ценных бумаг, в отношении которых зафиксировано обременение и (или) ограничение распоряжения, шт.	
											всего	из них	
												в залоге	учитываемых на торговых (клиринговых) счетах депо	ограничено распоряжение в связи с корпоративными действиями	введен запрет на осуществление операций	под арестом	
10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	

Наименование организации (вышестоящего депозитария, спецдепозитария, регистратора)	Признак 
организации (вышестоящего депозитария, спецдепозитария, регистратора)	ИНН организации (вышестоящего депозитария, спецдепозитария, регистратора)	КПП организации (вышестоящего депозитария, спецдепозитария, регистратора)	ОГРН организации (вышестоящего депозитария, спецдепозитария, регистратора)	Код ОКСМ страны организации (вышестоящего депозитария, спецдепозитария, регистратора)	Номер лицензии профессионального участника рынка ценных бумаг
организации (вышестоящего депозитария, спецдепозитария, регистратора)	Номер счета депо (лицевого
счета) номинального держателя, открытого в вышестоящем депозитарии (спецдепозитарии, регистраторе)	
27	28	29	30	31	32	33	34	
								
Подраздел 1.2. Ценные бумаги, учитываемые на счетах депо и иных счетах клиентов депозитария
Номер строки	Наименование 
эмитента	ИНН эмитента	КПП эмитента	ОГРН 
эмитента	Код ОКСМ страны эмитента	Код типа
ценной бумаги	Государственный регистрационный номер выпуска ценных бумаг или идентификационный номер выпуска ценных бумаг	Код ISIN
ценной
бумаги	Код
валюты
ценной
бумаги	Номинальная стоимость одной ценной бумаги,
ед. валюты
обязательства	
35	36	37	38	39	40	41	42	43	44	45	

Вид счета (счета депо), открытого
в депозитарии, спецдепозитарии	Количество ценных бумаг, шт.	Количество ценных бумаг, в отношении которых зафиксировано обременение и (или) ограничение распоряжения, шт.	Информация 
о владельце счета депо, (код принадлежности
к сектору экономики)	Код
ОКСМ страны владельца счета
депо	Наименование организации (вышестоящего депозитария, спецдепозитария, регистратора)	Признак организации (вышестоящего депозитария, спецдепозитария, регистратора)	ИНН организации (вышестоящего депозитария, спецдепозитария, регистратора)	КПП организации (вышестоящего депозитария, спецдепозитария, регистратора)	ОГРН организации (вышестоящего депозитария, спецдепозитария, регистратора)	Код
ОКСМ страны организации (вышестоящего депозитария, спецдепозитария, регистратора)	Номер лицензии профессионального участника рынка ценных бумаг организации (вышестоящего депозитария, спецдепозитария, регистратора)	
		всего	из них										
			в залоге	учитываемых на торговых (клиринговых) счетах депо	ограничено распоряжение в связи с корпоративными действиями	введен запрет на осуществление операций	под арестом										
46	47	48	49	50	51	52	53	54	55	56	57	58	59	60	61	62	
																	
Подраздел 1.3. Ценные бумаги, принадлежащие кредитной организации на праве собственности или ином вещном праве
Номер строки	Наименование эмитента	ИНН эмитента	КПП эмитента	ОГРН эмитента	Код ОКСМ страны эмитента	Код типа
ценной бумаги	Государственный регистрационный номер выпуска ценных бумаг или идентификационный номер выпуска ценных бумаг	Код ISIN
ценной
бумаги	Код валюты ценной
бумаги	Номинальная стоимость одной ценной бумаги,
ед. валюты обязательства	
63	64	65	66	67	68	69	70	71	72	73	

Ценные бумаги, принадлежащие кредитной организации на праве собственности	
количество ценных
бумаг,
всего,
шт.	из них количество ценных бумаг, вложения 
в которые отражены на счетах основного баланса (за исключением переданных кредитной организацией на возвратной основе без прекращения признания, в доверительное управление, в заклад)	из них количество ценных бумаг, вложения в которые отсутствуют по счетам основного баланса	
		приобретенных без первоначального признания по сделке РЕПО	полученных 
по сделкам займа	обязательства 
по которым отсутствуют	вложения
в которые признаны безнадежными долгами	ошибочно зачисленные
на счета кредитной организации	по другим причинам	
74	75	76	77	78	79	80	81	

Количество ценных бумаг на счетах
кредитной организации (шт.), в том числе	Количество ценных бумаг, в отношении которых зафиксировано обременение и (или) ограничение распоряжения, шт.	Наименование организации, ведущей
учет прав кредитной организации
на ценные бумаги	Признак организации, ведущей
учет прав кредитной организации
на ценные бумаги	ИНН организации, ведущей
учет прав кредитной организации
на ценные бумаги	
на счетах доверительного управляющего	на казначейских счетах
эмитента	полученных
в заклад	на эмиссионных счетах	всего	из них				
					в залоге	учитываемых на торговых (клиринговых) счетах депо	ограничено распоряжение в связи с корпоративными действиями	введен 
запрет на осуществление операций	под арестом				
82	83	84	85	86	87	88	89	90	91	92	93	94	

КПП организации, ведущей 
учет прав кредитной организации на ценные бумаги	ОГРН организации, ведущей учет прав кредитной организации на ценные бумаги	Код ОКСМ страны организации, ведущей учет прав кредитной организации на ценные бумаги	Номер лицензии профессионального участника рынка ценных бумаг – депозитария, спецдепозитария, регистратора	
95	96	97	98	
				
Подраздел 1.4. Сведения об оценке стоимости вложений в эмиссионные ценные бумаги и инвестиционные паи паевых инвестиционных фондов (включая переданные кредитной организацией на возвратной основе без прекращения признания, в доверительное управление)
Номер
строки	Наименование эмитента	ИНН
эмитента	ОГРН
эмитента	КПП
эмитента	Код
ОКСМ страны эмитента	Код вида деятельности эмитента	Код
типа
ценной бумаги	Государственный регистрационный номер выпуска ценных бумаг или идентификационный номер выпуска ценных бумаг	Код ISIN
ценной бумаги	Код 
валюты ценной бумаги	Количество ценных бумаг, 
шт.	
99	100	101	102	103	104	105	106	107	108	109	110	

Номинальная стоимость 
одной ценной бумаги, 
ед. валюты обязательства	Балансовая стоимость 
ценных бумаг, 
тыс. руб.	Номер балансового
счета второго порядка	Накопленный купонный доход, ед. валюты обязательства	Переоценка ценных бумаг – отрицательная разница, 
тыс. руб.	Переоценка ценных бумаг – положительная разница, 
тыс. руб.	Уровень исходных данных в иерархии справедливой стоимости	Категория качества	Сформированный резерв на возможные потери, тыс. руб.	
111	112	113	114	115	116	117	118	119	
									
Раздел 2. Операции с векселями
Подраздел 2.1. Учтенные кредитной организацией векселя
Номер строки	Векселедатель	ИНН векселедателя	ОГРН векселедателя	Код ОКСМ страны векселедателя	Код 
типа ценной бумаги	Серия векселя	Номер векселя	Номер бланка векселя (при наличии)	Дата составления	Срок и условия платежа	Процентная ставка по векселю, процент годовых	Вексельная сумма,
в ед. валюты номинала	Код валюты вексельной суммы	Балансовая стоимость векселя (покупная стоимость) 
на дату принятия 
на баланс, 
руб.	
										условия платежа (код)	дата 1	дата 2					
120	121	122	123	124	125	126	127	128	129	130	131	132	133	134	135	136	

Балансовая стоимость векселя на отчетную дату (без учета накопленного дисконта (процента), руб.	Накопленный дисконт (процент),
руб.	Категория качества	Сформированный резерв,
руб.	Дата принятия на баланс	Основание приобретения (вид и реквизиты)	Контрагент по сделке	ИНН контрагента	ОГРН контрагента	Код ОКСМ страны контрагента	Номер балансового счета второго порядка	Место нахождения векселя	
137	138	139	140	141	142	143	144	145	146	147	148	

ИНН юридического лица либо физического лица (при наличии),
у которого находится вексель	ОГРН юридического лица либо физического лица (при наличии),
у которого находится вексель	Код ОКСМ страны юридического лица либо физического лица (при наличии),
у которого находится вексель	Основание нахождения векселя 
в другой организации (вид и реквизиты договора при наличии)	Стоимость реализации,
руб.	Дата списания
с баланса	Основание 
выбытия
(вид и реквизиты договора при наличии)	Контрагент
по сделке	ИНН контрагента	ОГРН контрагента	Код ОКСМ страны контрагента	Примечание	
149	150	151	152	153	154	155	156	157	158	159	160	

Подраздел 2.2. Выпущенные кредитной организацией векселя
Номер строки	Серия векселя	Номер векселя	Номер бланка	Дата составления	Срок и условия платежа	Процентная 
ставка
по векселю, процент годовых	Вексельная
сумма,
ед. валюты номинала	Код валюты вексельной
суммы	
					условия 
платежа (код)	дата 1	дата 2				
161	162	163	164	165	166	167	168	169	170	171	

Стоимость реализации, 
ед. валюты номинала	Первый векселедержатель	ИНН первого векселедержателя	ОГРН первого векселедержателя	Код ОКСМ страны первого векселедержателя	Номер балансового счета второго порядка	Состояние векселя
на отчетную дату	Дата фактического погашения	Векселедержатель (собственник)
(при наличии векселя
в кредитной организации)	ИНН векселедержателя (собственника)
(при наличии)	ОГРН векселедержателя (собственника)
(при наличии)	Код ОКСМ страны векселедержателя
(при наличии)	Примечание	
172	173	174	175	176	177	178	179	180	181	182	183	184	
													
Подраздел 2.3. Информация о векселях (кроме выпущенных самой кредитной организацией), принадлежащих сторонним лицам
и находящихся в кредитной организации на различных основаниях
Номер строки	Векселедатель	ИНН 
векселедателя	ОГРН 
векселедателя	Код ОКСМ страны векселедателя	Код типа
ценной бумаги	Серия векселя	Номер векселя	Номер бланка векселя при его наличии	Дата составления	
185	186	187	188	189	190	191	192	193	194	

Срок и условия платежа	Процентная ставка по векселю, процент годовых	Вексельная сумма,
в ед. валюты номинала	Код валюты вексельной суммы	Дата поступления	Основания
(вид 
и реквизиты договора
(при наличии)	Векселедержатель	Статус векселедержателя (код)	ИНН векселедержателя	ОГРН векселедержателя	Код ОКСМ страны векселедержателя	Состояние векселя на отчетную дату	Примечание	
условия платежа (код)	дата 1	дата 2													
195	196	197	198	199	200	201	202	203	204	205	206	207	208	209	

Раздел 3. Операции с ценными бумагами (кроме векселей), переданными кредитной организацией контрагентам на возвратной основе 
(репо, заем), в доверительное управление, принятыми кредитной организацией на возвратной основе (репо, заем)
Номер
строки	Наименование эмитента	ИНН
эмитента	КПП
эмитента	ОГРН 
эмитента	Код ОКСМ страны эмитента	Код типа ценной 
бумаги	Государственный регистрационный 
номер выпуска
ценных бумаг или идентификационный номер выпуска
ценных бумаг	Код ISIN ценной 
бумаги	Код валюты ценной
бумаги	Номинальная стоимость
одной ценной бумаги,
в ед. валюты номинала	
210	211	212	213	214	215	216	217	218	219	220	

Количество ценных бумаг, шт.	Примечание	
переданных по сделкам прямого репо	переданных по сделкам займа	полученных по сделкам обратного репо	полученных по сделкам займа	переданных
в доверительное управление	права из которых переданы 
в доверительное управление	переданных
в залог по обязательствам кредитной организации	переданных
в залог по обязательствам третьих лиц	принятых
в залог	учитываемых
на торговых (клиринговых) счетах депо	ограничено распоряжение в связи с корпоративными действиями	введен
запрет на осуществление операций	под
арестом		
221	222	223	224	225	226	227	228	229	230	231	232	233	234	

Руководитель		(Ф.И.О.)	

Главный бухгалтер		(Ф.И.О.)	

Исполнитель		(Ф.И.О.)	

Телефон:		

«		»				г.