Приложение 1
к Указанию Банка России
от 24.11.2016 № 4212-У
(в ред. Указания Банка России от 06.12.2017 № 4637-У)
Банковская отчетность
Код территории по ОКАТО	Код кредитной организации (филиала)	
	по ОКПО	регистрационный номер (/порядковый номер)	
			
ИНФОРМАЦИЯ О ЛИЦАХ, КОТОРЫМ ПОРУЧЕНО ПРОВЕДЕНИЕ
ИДЕНТИФИКАЦИИ
по состоянию на «		»				г.	
Полное или сокращенное фирменное наименование кредитной организации  

Адрес (место нахождения) кредитной организации  

Код формы по ОКУД 0409602
На нерегулярной основе
Номер строки	Наименование организации (фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя)	Тип лица	Договор	Регистрационный номер кредитной организации (ее филиала)	Основной государственный регистрационный номер организации (основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя)	ИНН	КПП	
			номер	дата					
1	2	3	4	5	6	7	8	9	
1									

Должностное лицо, уполномоченное подписывать Отчет		(Ф.И.О.)	

Исполнитель		(Ф.И.О.)	

Телефон:		

«		»				г.