Приложение 1
к Указанию Банка России
от 24.11.2016 № 4212-У
Банковская отчетность
	Код кредитной организации (филиала)	Число филиалов,	
Код территории по ОКАТО	по ОКПО	регистрационный номер (/порядковый номер)	осуществлявших операции
с наличной иностранной
валютой	
				
ОТЧЕТ ОБ ОПЕРАЦИЯХ С НАЛИЧНОЙ ИНОСТРАННОЙ ВАЛЮТОЙ
И ЧЕКАМИ В ИНОСТРАННОЙ ВАЛЮТЕ
за		г.	
Полное или сокращенное фирменное наименование уполномоченного банка
(наименование его филиала)  

Адрес (место нахождения) уполномоченного банка (его филиала)  

Код формы по ОКУД 0409601
Месячная (Квартальная) (Полугодовая)
Признак Отчета с нулевыми показателями		

I.	Количество внутренних структурных подразделений
уполномоченного банка (его филиала), совершавших операции
с наличной иностранной валютой и (или) чеками в иностранной валюте
в отчетном периоде		

II.	Количество операционных касс кассового узла уполномоченного
банка (его филиала), совершавших операции с наличной иностранной
валютой и (или) чеками в иностранной валюте в отчетном периоде		

III.	Код территории по ОКАТО внутренних структурных подразделений		

Раздел 1. Операции уполномоченного банка (его филиала) с наличной иностранной валютой и чеками в иностранной валюте
тыс. единиц иностранной валюты
Номер строки	Наименование показателя	Доллар США	Евро			
1	2	3	4	5	...	
	Код валюты	840	978			
1	Остаток наличной иностранной валюты и чеков в иностранной валюте на начало отчетного периода					
1.1	в том числе остаток наличной иностранной валюты					
2	Поступило наличной иностранной валюты, всего,
в том числе:					
2.1	ввезено банком в Российскую Федерацию					
2.2	получено от банков-резидентов					
2.3	поступило по межфилиальному обороту					
2.4	куплено у физических лиц и принято по конверсии, всего,
из них:					
2.4.1	куплено у физических лиц – нерезидентов и принято по конверсии					
2.4.2	куплено у физических лиц – резидентов и принято по конверсии					
2.5	принято для зачисления на счета физических лиц – нерезидентов					
2.6	принято для зачисления на счета физических лиц – резидентов					
2.7	принято от физических лиц для переводов без открытия счета, всего,
из них:					
2.7.1	принято от физических лиц – нерезидентов для переводов без открытия счета					
2.7.2	принято от физических лиц – резидентов для переводов без открытия счета					
2.8	прочие поступления наличной иностранной валюты					
3	Поступило чеков в иностранной валюте, всего,
в том числе:					
3.1	куплено у физических лиц – нерезидентов (оплачено физическим лицам – нерезидентам)					
3.2	куплено у физических лиц – резидентов (оплачено физическим лицам – резидентам)					
3.3	прочие поступления чеков					
4	Израсходовано наличной иностранной валюты, всего,
в том числе:					
4.1	вывезено банком из Российской Федерации					
4.2	выдано банкам-резидентам					
4.3	израсходовано по межфилиальному обороту					
4.4	продано физическим лицам и выдано по конверсии, всего,
из них:					
4.4.1	продано физическим лицам – нерезидентам и выдано по конверсии					
4.4.2	продано физическим лицам – резидентам и выдано по конверсии					
4.5	выдано со счетов физических лиц – нерезидентов					
4.6	выдано со счетов физических лиц – резидентов					
4.7	выдано физическим лицам переводов без открытия счета, всего,
из них:					
4.7.1	выдано физическим лицам – нерезидентам переводов без открытия счета					
4.7.2	выдано физическим лицам – резидентам переводов без открытия счета					
4.8	прочие расходования наличной иностранной валюты					
5	Израсходовано чеков в иностранной валюте, всего,
в том числе:					
5.1	продано физическим лицам – нерезидентам					
5.2	продано физическим лицам – резидентам					
5.3	прочие расходования чеков					
6	Остаток наличной иностранной валюты и чеков в иностранной валюте на конец отчетного периода					
6.1	в том числе остаток наличной иностранной валюты					

Раздел 2. Справочная информация об операциях физических лиц с наличной иностранной валютой
2.1. Поступление в уполномоченный банк (его филиал) наличной иностранной валюты
Номер строки	Код валюты	Наименование валюты	Куплено уполномоченным банком (его филиалом), тыс. единиц иностранной валюты	Уплачено уполномоченным банком (его филиалом), тыс. руб.	Количество сделок по покупке, единиц	Принято для конверсии, тыс. единиц иностранной
валюты	Количество
операций по зачислению на счета физических лиц, единиц	
							нерезидентов	резидентов	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	
1	840	Доллар США							
2	978	Евро							
3	...	...							
4	...	...							
5	...	...							
...	...	...							
	Итого	Х			Х			
2.2. Расходование уполномоченным банком (его филиалом) наличной иностранной валюты
Номер строки	Код валюты	Наименование валюты	Продано уполномоченным банком (его филиалом), тыс. единиц иностранной валюты	Получено уполномоченным банком (его филиалом), тыс. руб.	Количество сделок по продаже, единиц	Выдано по конверсии, тыс. единиц иностранной
валюты	Количество
операций по
снятию со счетов физических лиц, единиц	
							нерезидентов	резидентов	
1	2	3	10	11	12	13	14	15	
1	840	Доллар США							
2	978	Евро							
3	...	...							
4	...	...							
5	...	...							
...	...	...							
	Итого	Х			Х			

Руководитель		(Ф.И.О.)	

Исполнитель		(Ф.И.О.)	

Телефон:		

“		”				г.