Приложение 1
к Указанию Банка России
от 24.11.2016 № 4212-У
Банковская отчетность
Код территории по ОКАТО	Код кредитной организации (филиала)	
	по ОКПО	регистрационный номер (/порядковый номер)	
			
сведениЯ ОБ АКЦИОНЕРЕ (АКЦИОНЕРАХ) ИЛИ УЧАСТНИКЕ (УЧАСТНИКАХ) КРЕДИТНОЙ ОРГАНИЗАЦИИ,
ГОЛОСОВАВШЕМ (ГОЛОСОВАВШИХ) ЗА РЕШЕНИЕ О РАСПРЕДЕЛЕНИИ ПРИБЫЛИ (ЧАСТИ ПРИБЫЛИ),
ЕСЛИ ТАКОЕ РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ПРИВЕЛО К НЕСОБЛЮДЕНИЮ КРЕДИТНОЙ ОРГАНИЗАЦИЕЙ
(БАНКОВСКОЙ ГРУППОЙ) УСТАНОВЛЕННОЙ (УСТАНОВЛЕННЫХ) БАНКОМ РОССИИ НАДБАВКИ
(НАДБАВОК) К НОРМАТИВАМ ДОСТАТОЧНОСТИ СОБСТВЕННЫХ СРЕДСТВ (КАПИТАЛА)

(дата проведения общего собрания акционеров (участников) кредитной организации)
Полное или сокращенное фирменное наименование кредитной организации  

Адрес (место нахождения) кредитной организации  

Код формы по ОКУД 0409025
На нерегулярной основе
Раздел 1. Сведения о принятом общим собранием акционеров (участников) решении о распределении прибыли (части прибыли)
Номер и дата протокола
общего собрания акционеров (участников) или решения единственного акционера (участника) кредитной организации	Общее количество голосов, которыми обладают акционеры (участники) кредитной организации, включенные в список лиц, имевших право на участие в общем собрании, по вопросу распределения прибыли
(части прибыли)	Количество голосов, которыми обладали акционеры (участники), принявшие участие в общем собрании, по вопросу
распределения прибыли
(части прибыли)	Количество голосов акционеров (участников), проголосовавших за решение о распределении прибыли (части прибыли)	
1	2	3	4	
				
Раздел 2. Сведения об акционере (участнике), голосовавшем за решение о распределении прибыли (части прибыли)
Номер строки	Тип кода	Наименование акционера (участника) – юридического лица
фамилия, имя, отчество акционера (участника) – физического лица	Идентификатор акционера (участника)	Место нахождения (место жительства) акционера (участника)	Адрес акционера (участника) для направления корреспонденции (почтовый адрес)	Наименование документа, удостоверяющего личность акционера (участника)	Реквизиты документа, удостоверяющего личность акционера (участника)	Количество голосов, принадлежащих акционеру (участнику) или лицу, которое обладает правом на участие в общем собрании	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	

Должностное лицо, уполномоченное подписывать Отчет		(Ф.И.О.)	

Исполнитель		(Ф.И.О.)	

Телефон:		

“		”				г.