ПРИЛОЖЕНИЕ
(рекомендуемое)
Форма представления данных о фоновых концентрациях загрязняющих веществ
Адресат
Бланк подведомственной организации Росгидромета		
СПРАВКА
О ФОНОВЫХ КОНЦЕНТРАЦИЯХ ЗАГРЯЗНЯЮЩИХ ВЕЩЕСТВ
Город  
(наименование населенного пункта, район, область, край, республика)
	с населением		тыс. жителей.	
Фон выдается для  	.
(организация, запрашивающая фон, ее ведомственная принадлежность)
В целях  	.
(установление ПДВ или ВСВ, инженерные изыскания и др.)
Для объекта  	,
(предприятие, производственная площадка, участок, для которого устанавливается фон)
расположенного  	.
(адрес, расположение объекта, производственной площадки, участка)
Фон установлен согласно РД 52.04.186-89 и действующим Временным рекомендациям “Фоновые концентрации вредных (загрязняющих) веществ для городов и населенных пунктов, где отсутствуют наблюдения за загрязнением атмосферного  воздуха”.
Фон определен с учетом вклада предприятия  	.
(да, нет)
Значения фоновых концентраций (Сф) вредных веществ
Загрязняющее вещество	Ед. измерения	Сф	
Взвешенные вещества	мгк/м3		
Оксид углерода	мг/м3		
Бенз(а)пирен	нг/м3		
...	...		
Фоновые концентрации  
(перечень загрязняющих веществ)
	действительны на период с 20		по 20		гг. (включительно).	
Справка используется только в целях заказчика для указанного выше предприятия (производственной площадки/объекта) и не подлежит передаче другим организациям.
Начальник
					
(наименование подведомственной организации Росгидромета)		(подпись)		(расшифровка подписи)	
М.П.