Приложение 8. Заявление

Федеральная пограничная служба

Российской Федерации

101000, г. Москва, улица

Мясницкая, дом 1

ЗАЯВЛЕНИЕ

от __________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

проживающ__ по адресу ___________________________________________.

Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне единовременного

пособия в связи с гибелью (смертью) ______________________________

(указывается родственное или

__________________________________________________________________

иное отношение, воинское звание, фамилия, имя, отчество погибшего)

Также прошу выплатить долю(и) пособия, причитающуюся

несовершеннолетнему(им) <*> ______________________________________

(указываются степень родства или

__________________________________________________________________

иные отношения к погибшему (умершему), ФИО, год рождения детей)

Выплату прошу произвести через _______________________________

(указывается номер отделения

__________________________________________________________________

(филиала) Сбербанка России (полевого учреждения ЦБ России)

__________________________________________________________________

и его банковские реквизиты)

Кроме меня членами семьи ____________________ являются:

(фамилия и инициалы)

__________________________________________________________________

(указываются родственные или иные отношения, фамилия,

__________________________________________________________________

имя, отчество, адрес места жительства)

__________________________________________________________________

Приложения: __________________________________________________

указываются все документы, высылаемые с заявлением

Подпись заявителя _____________________

"__" _________ 199_ г.

Подпись ___________________ заверяю __________________________

(фамилия, инициалы) (должность,

__________________________________________________________________

подпись и фамилия)

М.П.

"__" __________ 199_ г.