Приложение 2а. Справка

Угловой штамп Указывается наименование

воинской части страховой организации и

(органа) ее почтовый адрес

СПРАВКА

Сообщаю, что ________________________________________________,

(воинское звание, Ф.И.О.)

проходившему _______________________________ по __________________

(военную службу, военные сборы) (контракту, призыву)

в Федеральной пограничной службе Российской Федерации, установлена

инвалидность ______________ группы вследствие увечья (ранения,

(прописью)

травмы, контузии) или заболевания, полученных в период прохождения

военной службы (военных сборов).

________________________ исключен из списков личного состава в

(фамилия, инициалы)

связи с увольнением с военной службы "__" _____________ 199_ г.

Оклады денежного содержания _______________________ на день

(фамилия, инициалы)

увольнения составляли:

а) оклады по штатной воинской должности ______________________

__________________________________________________________________

(цифрами и прописью)

б) оклад по воинскому званию _________________________________

__________________________________________________________________

(цифрами и прописью)

Справка оформлена для решения вопроса о выплате страховой

суммы застрахованному лицу в связи с установлением инвалидности до

истечения одного года после увольнения с военной службы, после

окончания военных сборов вследствие увечья (ранения, травмы,

контузии) или заболевания, полученных в период прохождения военной

службы (военных сборов).

Приложение: копия выписки из акта освидетельствования в

учреждении государственной службы медико - социальной экспертизы

серия _________ N ___________.

Руководитель органа (командир части)

Подпись Фамилия, инициалы

М.П.

Начальник финансовой службы

Подпись Фамилия, инициалы