Приложение 4. Справка

Приложение 4

к пункту 2.1 Инструкции

См. данную форму в MS-Word.

Угловой штамп

воинской части

(органа, ВВК)

СПРАВКА

Выдана _______________________________________________________

(воинское звание, Ф.И.О.)

в том, что он в период прохождения военной службы (военных сборов)

"__" _____________ 199_ г. получил ________________________ увечье

(тяжелое, легкое)

(ранение, травму, контузию) ______________________________________

(указывается диагноз <*>)

__________________________________________________________________

в связи с чем с "__" ___________ 199_ г. по "__" _________ 199_ г.

находился на лечении в ___________________________________________

__________________________________________________________________

(указывается наименование лечебного учреждения)

Справка дана для решения вопроса о выплате страховой суммы.

Председатель ВВК

Подпись Фамилия, инициалы

М.П.

Секретарь ВВК

Подпись Фамилия, инициалы

--------------------------------

<*> Диагноз должен соответствовать Перечню увечий (ранений, травм, контузий), относящихся к тяжелым или легким, при наличии которых принимается решение о наступлении страхового случая у застрахованных по обязательному государственному страхованию жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации и сотрудников федеральных органов налоговой полиции, утвержденному Постановлением Правительства Российской Федерации от 29 июля 1998 г. N 855.

Справка данной формы выдается, как правило, по окончании стационарного или амбулаторного лечения.

Приложение 3. Справка Приложение 5. Справка