Приложение 10. Справка

Угловой штамп Федеральная пограничная служба

воинской части Российской Федерации

(органа) 101000, г. Москва, улица

Мясницкая, дом 1

СПРАВКА

Сообщаю, что ________________________________________________,

(воинское звание, Ф.И.О.)

проходивший _______________________________ по ___________________

(военную службу, военные сборы) (контракту, призыву)

в Федеральной пограничной службе Российской Федерации, погиб

(умер) "__" ___________ 199_ г., исключен из списков личного

состава части с "__" __________ 199_ г.

Свидетельство о смерти серия ________, номер ________ выдано

"__" __________ 199_ г. __________________________________________

(наименование органа, выдавшего

__________________________________________________________________

свидетельство о смерти)

1. Причина гибели (смерти): __________________________________

(заполняется на основании

__________________________________________________________________

свидетельства о смерти или врачебного свидетельства о смерти)

2. Гибель (смерть) _____________________________ с исполнением

(связана, не связана)

обязанностей военной службы ______________________________________

(указываются обстоятельства (время,

__________________________________________________________________

место, условия) гибели (смерти), установленные в ходе

__________________________________________________________________

административного расследования, судебно - следственных и других

__________________________________________________________________

мероприятий, либо следствием какого увечья (ранения, травмы,

__________________________________________________________________

увечья) или заболевания, полученных при исполнении обязанностей

__________________________________________________________________

военной службы, явилась смерть до истечения одного года со дня

__________________________________________________________________

увольнения с военной службы (военных сборов)

3. Гибель (смерть) ___________________ не является следствием:

(фамилия, инициалы)

самовольного нахождения вне расположения воинской части или

установленного за пределами воинской части места военной службы,

за исключением случаев, предусмотренных подпунктами "л" - "р"

статьи 37 Федерального закона "О воинской обязанности и военной

службе";

совершения деяния, признанного в установленном порядке

общественно опасным;

добровольного приведения себя в состояние наркотического или

токсического опьянения.

4. Оклады денежного содержания _______________________________

(фамилия, инициалы)

на день гибели (смерти) составляли:

а) оклад по штатной воинской должности ______________________,

__________________________________________________________________

(цифрами и прописью)

б) оклад по воинскому званию _________________________________

__________________________________________________________________

(цифрами и прописью)

5. В личном деле, учетно - послужных и других документах

___________________________ значатся:

(фамилия, инициалы)

супруг(а) _______________________________________________________,

(Ф.И.О.)

проживающий(ая) __________________________________________________

__________________________________________________________________

(почтовый адрес)

дети: ___________________________________________________________,

(Ф.И. и даты рождения)

проживающие ______________________________________________________

__________________________________________________________________

(почтовый адрес)

мать: ___________________________________________________________,

(Ф.И.О.)

проживающая ______________________________________________________

__________________________________________________________________

(почтовый адрес)

отец: ___________________________________________________________,

(Ф.И.О.)

проживающий ______________________________________________________

__________________________________________________________________

(почтовый адрес)

Справка оформлена для решения вопроса о выплате

единовременного пособия в связи с гибелью (смертью)

военнослужащего (гражданина, призванного на военные сборы).

Руководитель органа (командир части)

Подпись Фамилия, инициалы

М.П.

Начальник финансовой службы

Подпись Фамилия, инициалы