Приложение 7. Заявление

Приложение 7 <*>

к пункту 2.1 Инструкции

См. данную форму в MS-Word.

Указывается наименование

страховой организации и

ее почтовый адрес

ЗАЯВЛЕНИЕ

от __________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

проживающ__ по адресу ___________________________________________.

Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне страховой суммы в

связи с __________________________________________________________

(указывается основание для обращения)

__________________________________________________________________

Ранее страховую сумму _________ получал ______________________

(да, не) (указать, по какому

__________________________________________________________________

основанию, когда и кем была произведена выплата)

Выплату прошу произвести через _______________________________

(указывается номер отделения

__________________________________________________________________

(филиала) Сбербанка России (полевого учреждения ЦБ России)

__________________________________________________________________

и его банковские реквизиты)

Приложения: __________________________________________________

указываются все документы, высылаемые с заявлением

Подпись заявителя _____________________

"__" _________ 199_ г.

Подпись ___________________ заверяю __________________________

(фамилия, инициалы) (должность,

__________________________________________________________________

подпись и фамилия)

М.П.

"__" __________ 199_ г.

--------------------------------

<*> Оформляется в случаях, указанных в подпунктах "в" - "е" пункта 2.1 Инструкции.