Приложение 7 1
к пункту 2.1 Инструкции

(указывается наименование страховой организации

и ее почтовый адрес)

ЗАЯВЛЕНИЕ
от  		,
(фамилия, имя, отчество)
проживающ		по адресу:		
Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне страховой суммы в связи с  

(указывается основание для обращения)
Ранее страховую сумму		получал		
	(да, не)		(указать, по какому основанию,	

когда и кем была произведена выплата)
Выплату прошу произвести через  
(указывается номер отделения (филиала)

Сбербанка России (полевого учреждения ЦБ России)

и его банковские реквизиты)
Приложения:  
(указываются все документы, высылаемые с заявлением)
Подпись заявителя	

“		”		200		г.	

Подпись		заверяю.	
	(фамилия, инициалы)		
					
(должность)		(подпись)		(фамилия)	
М.П.
“		”		200		г.	
_________________
1 Оформляется в случаях, указанных в подпунктах “в” – “е” пункта 2.1 Инструкции.