Приложение 5
к пункту 2.1 Инструкции
Угловой штамп
воинской части
(органа)		
	(указывается наименование страховой организации	
		
	и ее почтовый адрес)	
		
СПРАВКА
Сообщаю, что  		,
(воинское звание, Ф.И.О.)
проходивший военную службу по призыву (военные сборы) в Федеральной пограничной службе Российской Федерации, на основании заключения ВВК  		,
(указать наименование)
утвержденного “		”				г., приказом		
							(указать чьим и номер)	
от “		”				г. досрочно уволен с военной службы (военных сборов) в связи	
с признанием не годным (ограниченно годным) к военной службы вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) либо заболевания, полученного(ых) в период прохождения военной службы.
Оклады денежного содержания  		на день
(фамилия, инициалы)
“		”				г. исключения из списков личного состава воинской части составляли:	
а) оклад по штатной воинской должности  

(цифрами и прописью)
б) оклад по воинскому званию  

(цифрами и прописью)
Справка оформлена для решения вопроса о выплате страховой суммы.
Приложение: копия свидетельства о болезни №  		.

Руководитель органа (командир части)				
	(подпись)		(фамилия, инициалы)	
М.П.
Начальник финансовой службы				
	(подпись)		(фамилия, инициалы)