Приложение 4
к пункту 2.1 Инструкции
Угловой штамп
воинской части
(органа, ВВК)
СПРАВКА
Выдана  
(воинское звание, Ф.И.О.)
в том, что он в период прохождения военной службы (военных сборов) “		”				г.	
получил		увечье (ранение, травму, контузию)		
	(тяжелое, легкое)		(указывается диагноз 1)	

В связи с чем с “		”				г. по “		”				г.	
находился на лечении в  

(указывается наименование лечебного учреждения)
Справка дана для решения вопроса о выплате страховой суммы.
Председатель ВВК				
	(подпись)		(фамилия, инициалы)	
М.П.
Секретарь ВВК				
	(подпись)		(фамилия, инициалы)	

_______________
1 Диагноз должен соответствовать Перечню увечий (ранений, травм, контузий), относящихся к тяжелым или легким, при наличии которых принимается решение о наступлении страхового случая у застрахованных по обязательному государственному страхованию жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации и сотрудников федеральных органов налоговой полиции, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 29 июля 1998 г. № 855.
Справка данной формы выдается, как правило, по окончании стационарного или амбулаторного лечения.