Приложение 3
к пункту 2.1 Инструкции
Угловой штамп
воинской части
(органа)		
	(указывается наименование страховой организации	
		
	и ее почтовый адрес)	
		
СПРАВКА
Сообщаю, что  		,
(воинское звание, Ф.И.О.)
проходящий		по		
	(военную службу, военные сборы)		(контракту, призыву)	
в Федеральной пограничной службе Российской Федерации, “		”				г.	
получил		увечье (ранение, травму, контузию)		
	(тяжелое, легкое)			

(указываются обстоятельства получения увечья

(ранения, травмы, контузии))
1. По факту получения  		увечья (ранения, травмы, контузии)
(Ф.И.О.)
уголовное дело		возбуждено		
	(да, нет)		(указывается, когда,	

кем и где находится)
2. На дату оформления данной справки установлено в судебном порядке, что увечье (ранение, травма, контузия):
является следствием совершения застрахованным лицом общественно опасного деяния –
		;
(да, нет)
находится в прямой причинной связи с алкогольным, наркотическим, токсическим опьянением застрахованного лица –  		;
(да, нет)
является результатом умышленного причинения застрахованным лицом вреда своему здоровью –
		.
(да, нет)
3. Оклады денежного содержания  
(фамилия, инициалы)
на день получения увечья (ранения, травмы, контузии) составляли:
а) оклад по штатной воинской должности  

(цифрами и прописью)
б) оклад по воинскому званию  

(цифрами и прописью)
Справка оформлена для решения вопроса о выплате страховой суммы в связи с получением военнослужащим (гражданином, призванным на военные сборы) увечья (ранения, травмы, контузии) в период прохождения военной службы (военных сборов).
Приложение: Справка ВВК №		от “		”				г.	

Руководитель органа (командир части)				
	(подпись)		(фамилия, инициалы)	
М.П.
Начальник финансовой службы				
	(подпись)		(фамилия, инициалы)