Приложение 1а
к пункту 2.1 Инструкции
Угловой штамп
воинской части
(органа)		
	(указывается наименование страховой организации	
		
	и ее почтовый адрес)	
		
СПРАВКА
Сообщаю, что  		,
(воинское звание, Ф.И.О.)
проходивший		по		
	(военную службу, военные сборы)		(контракту, призыву)	
в Федеральной пограничной службе Российской Федерации, умер до истечения одного года после

увольнения с военной службы (военных сборов) “		”				г. Исключен из	
списков личного состава воинской части с “		”				г.	
Свидетельство о смерти серия		, номер		выдано “		”				г.	

(наименование органа, выдавшего свидетельство о смерти)
1. Причина смерти:  
(заполняется на основании

свидетельства о смерти или врачебного свидетельства о смерти)
2. Оклады денежного содержания  
(фамилия, инициалы)
на день увольнения с военной службы составляли:
а) оклад по штатной воинской должности  

(цифрами и прописью)
б) оклад по воинскому званию  

(цифрами и прописью)
3. В личном деле, учетно-послужных и других документах  
(фамилия, инициалы)
значатся:
супруг(а):  		,
(Ф.И.О.)
проживающий(ая)  

(почтовый адрес)
дети:  		,
(Ф.И.О. и даты рождения)
проживающие  

(почтовый адрес)
мать:  		,
(Ф.И.О.)
проживающая  

(почтовый адрес)
отец:  		,
(Ф.И.О.)
проживающий  

(почтовый адрес)
иные выгодоприобретатели:  		,
(Ф.И.О., отношение к застрахованному)
проживающие  
(почтовый адрес)
Справка оформлена для решения вопроса о выплате страховой суммы в связи со смертью застрахованного до истечения одного года после увольнения вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученных в период прохождения военной службы (военных сборов).
Руководитель органа (командир части)				
	(подпись)		(фамилия, инициалы)	
М.П.
Начальник финансовой службы				
	(подпись)		(фамилия, инициалы)