Приложение 12
к пункту 4.1 Инструкции
Угловой штамп
воинской части
(органа)		
	(указывается орган, в который представляется	
		
	документ, и почтовый адрес)	
		
СПРАВКА
Сообщаю, что  		,
(воинское звание, Ф.И.О.)
проходивший  		по призыву в Федеральной пограничной службе
(военную службу, военные сборы)
Российской Федерации, в период выполнения задачи в условиях вооруженного конфликта немеждународного характера в Чеченской Республике и на непосредственно прилегающих к ней территориях Северного Кавказа, отнесенных к зоне вооруженного конфликта 1, получил
	,
(ранение (травму, контузию, увечье), заболевание)
приведшее к  
(основание для выплаты единовременного пособия)
Считать  		выполнявшим задачи в условиях
(фамилия, инициалы)
вооруженного конфликта немеждународного характера в Чеченской Республике и на непосредственно прилегающих к ней территориях Северного Кавказа, отнесенных к зоне вооруженного конфликта, на

основании приказа командира войсковой части		от “		”				г.	
№  		.

Оклад		на 1				г. по штатной воинской	
	(фамилия, инициалы)						
должности		, протарифицированной по		
	(наименование должности)			
тарифному разряду, составлял 2 :  
(цифрами и прописью)

Руководитель органа (командир части)				
	(подпись)		(фамилия, инициалы)	
М.П.
Начальник финансовой службы				
	(подпись)		(фамилия, инициалы)	
__________________
1 Перечень воинских частей (подразделений), военнослужащие которых могут привлекаться (привлекались) к выполнению задач в условиях вооруженного конфликта немеждународного характера в Чеченской Республике и на непосредственно прилегающих к ней территориях Северного Кавказа, отнесенных к зоне вооруженного конфликта, определяется нормативными правовыми актами ФПС России (пункт 5 постановления Правительства Российской Федерации от 31 марта 1994 г. № 280 “О порядке установления факта выполнения военнослужащими и иными лицами задач в условиях чрезвычайного положения и при вооруженных конфликтах и предоставления им дополнительных гарантий и компенсаций” (Собрание актов Президента и Правительства Российской Федерации, 1994, № 15, ст. 1180).
2 Указывается на 1-е число месяца выдачи справки.