Приложение 11
к пункту 4.1 Инструкции
Угловой штамп
воинской части
(органа)	Федеральная пограничная служба Российской Федерации
101000, г. Москва, 
улица Мясницкая, дом 1	
СПРАВКА
Сообщаю, что  		,
(воинское звание, Ф.И.О.)
проходивший военную службу по  		в Федеральной пограничной службе
(призыву, контракту)
Российской Федерации, на основании заключения ВВК  		,
(указать наименование)
утвержденного “		”				г., приказом		
							(указать чьим и номер)	
от “		”				г. досрочно уволен с военной службы (военных сборов) с связи	
с признанием не годным к военной службе вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) либо заболевания, полученного(ых) при исполнении обязанностей военной службы.
Оклады денежного содержания  		на день
(фамилия, инициалы)
“		”				г. исключения из списков личного состава воинской части составляли:	
а) оклад по штатной воинской должности  

(цифрами и прописью)
б) оклад по воинскому званию  

(цифрами и прописью)
Справка оформлена для решения вопроса о выплате единовременного пособия.
Приложение: Заключение ЦВВК (ВВК) №		от “		”				г.	

Руководитель органа (командир части)				
	(подпись)		(фамилия, инициалы)	
М.П.
Начальник финансовой службы				
	(подпись)		(фамилия, инициалы)