Приложение 10
к пункту 4.1 Инструкции
Угловой штамп
воинской части
(органа)	Федеральная пограничная служба Российской Федерации
101000, г. Москва, 
улица Мясницкая, дом 1	
СПРАВКА
Сообщаю, что  		,
(воинское звание, Ф.И.О.)
проходивший		по		
	(военную службу, военные сборы)		(контракту, призыву)	
в Федеральной пограничной службе Российской Федерации, погиб (умер) “		”				г.,	
исключен из списков личного состава части с “		”				г.	
Свидетельство о смерти серия		, номер		выдано “		”				г.	

(наименование органа, выдавшего свидетельство о смерти)
1. Причина гибели (смерти)  
(заполняется на основании

свидетельства о смерти или врачебного свидетельства о смерти)
2. Гибель (смерть)		с исполнением обязанностей военной службы	
	(связана, не связана)		

(указываются обстоятельства (время, место, условия) гибели (смерти), установленные

в ходе административного расследования, судебно-следственных и других мероприятий, либо следствием какого увечья

(ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученных при исполнении обязанностей военной службы, явилась смерть до истечения одного года со дня увольнения с военной службы (военных сборов))
3. Гибель (смерть)  		не является следствием:
(фамилия, инициалы)
самовольного нахождения вне расположения воинской части или установленного за пределами воинской части места военной службы, за исключением случаев, предусмотренных подпунктами “л” – “р” статьи 37 Федерального закона “О воинской обязанности и военной службе”;
совершения деяния, признанного в установленном порядке общественно опасным;
добровольного приведения себя в состояние наркотического или токсического опьянения.
4. Оклады денежного содержания  
(фамилия, инициалы)
на день гибели (смерти) составляли:
а) оклад по штатной воинской должности  

(цифрами и прописью)
б) оклад по воинскому званию  

(цифрами и прописью)
5. В личном деле, учетно-послужных и других документах  
(фамилия, инициалы)
значатся:
супруг(а):  		,
(Ф.И.О.)
проживающий(ая)  

(почтовый адрес)
дети:  		,
(Ф.И.О. и даты рождения)
проживающие  

(почтовый адрес)
мать:  		,
(Ф.И.О.)
проживающая  

(почтовый адрес)
отец:  		,
(Ф.И.О.)
проживающий  

(почтовый адрес)
Справка оформлена для решения вопроса о выплате единовременного пособия в связи с гибелью (смертью) военнослужащего (гражданина, призванного на военные сборы).
Руководитель органа (командир части)				
	(подпись)		(фамилия, инициалы)	
М.П.
Начальник финансовой службы				
	(подпись)		(фамилия, инициалы)