Приложение 9
к пункту 4.1 Инструкции
Федеральная пограничная служба
Российской Федерации
101000, г. Москва,
улица Мясницкая, дом 1
ЗАЯВЛЕНИЕ
от  		,
(фамилия, имя, отчество)
проживающ		по адресу:		
Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне единовременного пособия в соответствии с пунктом 3 статьи 18 Федерального закона “О статусе военнослужащих”.
Я досрочно уволен с военной службы (военных сборов) в связи с признанием не годным к военной службе вследствие увечья (ранения, травмы, контузии), заболевания, полученного(ых) при исполнении обязанностей военной службы.
Выплату прошу произвести через  
(указывается номер отделения (филиала)

Сбербанка России (полевого учреждения ЦБ России)

и его банковские реквизиты)
Приложения:  
(указываются все документы, высылаемые с заявлением)
Подпись заявителя	

“		”		200		г.	

Подпись		заверяю.	
	(фамилия, инициалы)		
					
(должность)		(подпись)		(фамилия)	
М.П.
“		”		200		г.