Приложение 9. Заявление

Федеральная пограничная служба

Российской Федерации

101000, г. Москва, улица

Мясницкая, дом 1

ЗАЯВЛЕНИЕ

от __________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

проживающ__ по адресу ___________________________________________.

Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне единовременного

пособия в соответствии с пунктом 3 статьи 18 Федерального закона

"О статусе военнослужащих".

Я досрочно уволен с военной службы (военных сборов) в связи с

признанием не годным к военной службе вследствие увечья (ранения,

травмы, контузии), заболевания, полученного(ых) при исполнении

обязанностей военной службы.

Выплату прошу произвести через _______________________________

(указывается номер отделения

__________________________________________________________________

(филиала) Сбербанка России (полевого учреждения ЦБ России)

__________________________________________________________________

и его банковские реквизиты)

Приложения: __________________________________________________

указываются все документы, высылаемые с заявлением

Подпись заявителя _____________________

"__" _________ 199_ г.

Подпись ___________________ заверяю __________________________

(фамилия, инициалы) (должность,

__________________________________________________________________

подпись и фамилия)

М.П.

"__" __________ 199_ г.