Приложение 3. Справка

Угловой штамп Указывается наименование

воинской части страховой организации и

(органа) ее почтовый адрес

СПРАВКА

Сообщаю, что ________________________________________________,

(воинское звание, Ф.И.О.)

проходящий _______________________________ по ____________________

(военную службу, военные сборы) (контракту, призыву)

в Федеральной пограничной службе Российской Федерации,

"__" ____________ 199_ г. получил _______________ увечье (ранения,

(тяжелое, легкое)

травму, контузию) ________________________________________________

(указываются обстоятельства получения увечья

__________________________________________________________________

(ранения, травмы, контузии))

1. По факту получения _______________ увечья (ранения, травмы,

(Ф.И.О.)

контузии) уголовное дело _____________ возбуждено ________________

(да, нет) (указывается,

__________________________________________________________________

когда, кем и где находится)

2. На дату оформления данной справки установлено в судебном

порядке, что увечье (ранение, травма, контузия):

является следствием совершения застрахованным лицом

общественно опасного деяния - _________;

(да, нет)

находится в прямой причинной связи с алкогольным,

наркотическим, токсическим опьянением застрахованного лица -

_________;

(да, нет)

является результатом умышленного причинения застрахованным

лицом вреда своему здоровью - _________.

(да, нет)

3. Оклады денежного содержания ______________________ на день

(фамилия, инициалы)

получения увечья (ранения, травмы, контузии) составляли:

а) оклад по штатной воинской должности _______________________

__________________________________________________________________

(цифрами и прописью)

б) оклад по воинскому званию _________________________________

__________________________________________________________________

(цифрами и прописью)

Справка оформлена для решения вопроса о выплате страховой

суммы в связи с получением военнослужащим (гражданином, призванным

на военные сборы) увечья (ранения, травмы, контузии) в период

прохождения военной службы (военных сборов).

Приложение: Справка ВВК N ___ от "__" ____________ 199_ г.

Руководитель органа (командир части)

Подпись Фамилия, инициалы

М.П.

Начальник финансовой службы

Подпись Фамилия, инициалы