Приложение 1а. Справка

Угловой штамп Указывается наименование

воинской части страховой организации и

(органа) ее почтовый адрес

СПРАВКА

Сообщаю, что ________________________________________________,

(воинское звание, Ф.И.О.)

проходивший _______________________________ по ___________________

(военную службу, военные сборы) (контракту, призыву)

в Федеральной пограничной службе Российской Федерации, умер до

истечения одного года после увольнения с военной службы (военных

сборов) "__" __________ 199_ г. Исключен из списков личного

состава с "__" _____________ 199_ г.

Свидетельство о смерти серия _______, номер __________ выдано

"__" _______________ 199_ г. _____________________________________

(наименование органа, выдавшего

__________________________________________________________________

свидетельство о смерти)

1. Причина смерти: ___________________________________________

(заполняется на основании

__________________________________________________________________

свидетельства о смерти или врачебного свидетельства о смерти)

2. Оклады денежного содержания _______________________________

(фамилия, инициалы)

на день увольнения с военной службы составляли:

а) оклад по штатной воинской должности _______________________

__________________________________________________________________

(цифрами и прописью)

б) оклад по воинскому званию _________________________________

__________________________________________________________________

(цифрами и прописью)

3. В личном деле, учетно - послужных и других документах _____

___________________ значатся:

(фамилия, инициалы)

супруг(а) _______________________________________________________,

(Ф.И.О.)

проживающий ______________________________________________________

__________________________________________________________________

(почтовый адрес)

дети: ___________________________________________________________,

(Ф.И.О. и даты рождения)

проживающие ______________________________________________________

__________________________________________________________________

(почтовый адрес)

мать: ___________________________________________________________,

(Ф.И.О.)

проживающая ______________________________________________________

__________________________________________________________________

(почтовый адрес)

отец: ___________________________________________________________,

(Ф.И.О.)

проживающий ______________________________________________________

__________________________________________________________________

(почтовый адрес)

иные выгодоприобретатели:

_________________________________________________________________,

(Ф.И.О., отношение к застрахованному)

проживающие ______________________________________________________

(почтовый адрес)

Справка оформлена для решения вопроса о выплате страховой

суммы в связи со смертью застрахованного до истечения одного года

после увольнения вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или

заболевания, полученных в период прохождения военной службы

(военных сборов).

Руководитель органа (командир части)

Подпись Фамилия, инициалы

М.П.

Начальник финансовой службы

Подпись Фамилия, инициалы