Приложение 5. Справка

Угловой штамп Указывается наименование

воинской части страховой организации и

(органа) ее почтовый адрес

СПРАВКА

Сообщаю, что ________________________________________________,

(воинское звание, Ф.И.О.)

проходивший военную службу по призыву (военные сборы) в

Федеральной пограничной службе Российской Федерации, на основании

заключения ВВК ____________________________________, утвержденного

(указать наименование)

"__" ___________ 199_ г., приказом _______________________________

(указать, чьим и номер)

от "__" ___________ 199_ г. досрочно уволен с военной службы

(военных сборов) в связи с признанием не годным (ограниченно

годным) к военной службе вследствие увечья (ранения, травмы,

контузии) либо заболевания, полученного(ых) в период прохождения

военной службы.

Оклады денежного содержания __________________________ на день

(фамилия, инициалы)

"__" ____________ 199_ г. исключения из списков личного состава

воинской части составляли:

а) оклад по штатной воинской должности _______________________

__________________________________________________________________

(цифрами и прописью)

б) оклад по воинскому званию _________________________________

__________________________________________________________________

(цифрами и прописью)

Справка оформлена для решения вопроса о выплате страховой

суммы.

Приложение: копия свидетельства о болезни N ______.

Руководитель органа (командир части)

Подпись Фамилия, инициалы

М.П.

Начальник финансовой службы

Подпись Фамилия, инициалы