Приложение № 4
к Административному регламенту по предоставлению Федеральной налоговой службой государственной услуги по выдаче свидетельства о регистрации организации, совершающей операции со средними дистиллятами, утвержденному приказом ФНС России
от 21.09.2016 № ММВ-7-15/499@

от		№				
					(наименование и адрес организации)	
РЕШЕНИЕ О ВЫДАЧЕ (ОБ ОТКАЗЕ В ВЫДАЧЕ),
ПРИОСТАНОВЛЕНИИ (ВОЗОБНОВЛЕНИИ) ДЕЙСТВИЯ, ОБ АННУЛИРОВАНИИ СВИДЕТЕЛЬСТВА О РЕГИСТРАЦИИ ОРГАНИЗАЦИИ, СОВЕРШАЮЩЕЙ ОПЕРАЦИИ СО СРЕДНИМИ ДИСТИЛЛЯТАМИ
от		
	(дата принятия решения)	
	принимает решение
(наименование налогового органа)

(о выдаче, об отказе в выдаче, приостановлении (возобновлении) действия, об аннулировании 1)
свидетельства о регистрации организации, совершающей операции со средними дистиллятами

(серия, номер и дата выдачи)2
по причине 3  
(указать основание отказа в выдаче, приостановлении (возобновлении) действия, об аннулировании свидетельства)

Руководитель (заместитель руководителя) налогового органа				
	(подпись)		(Фамилия, И.О.4)