Приложение № 4
к Порядку уничтожения на территории свободного порта Владивосток, на которой применяется таможенная процедура свободной таможенной зоны, и вывоза с территории свободного порта Владивосток, на которой применяется таможенная процедура свободной таможенной зоны, в целях уничтожения пришедших в негодность товаров, помещенных под таможенную процедуру свободной таможенной зоны, и (или) товаров, изготовленных (полученных) из товаров, помещенных под таможенную процедуру свободной таможенной зоны, а также ввезенных вместе с товарами на территорию свободного порта Владивосток, на которой применяется таможенная процедура свободной таможенной зоны, упаковки и упаковочных материалов, полностью или частично утративших свое первоначальное предназначение и свои потребительские свойства
РЕКОМЕНДУЕМЫЙ ОБРАЗЕЦ
В  
(наименование таможенного органа
(с указанием кода таможенного органа))
От  
(наименование/адрес резидента свободного порта Владивосток (нерезидента свободного порта Владивосток ОГРН, ИНН, КПП) или фамилия, имя, отчество (для физических лиц, ИНН, ОГРНИП)

Акт №		/		/		АУ	
об уничтожении товаров, помещенных под таможенную процедуру СТЗ и пришедших в негодность, и (или) товаров, изготовленных (полученных) из товаров, помещенных под таможенную процедуру СТЗ и пришедших в негодность, и (или) упаковки
1. Разрешение на уничтожение товаров, помещенных под таможенную процедуру СТЗ и пришедших в негодность, и (или) товаров, изготовленных (полученных) из товаров, помещенных под таможенную процедуру СТЗ и пришедших в негодность, и (или) упаковки на территории СПВ или за пределами территории СПВ, выданное уполномоченным таможенным органом на уничтожение таких товаров в соответствии с Заявлением на уничтожение
№  		.
(регистрационный номер Заявления)
2. Настоящий акт составлен на  		листе(ах).

3. Уничтожение осуществлено  
(лицо, осуществившее операции по уничтожению)
4. Место уничтожения  

5. Сведения об уничтоженных товарах:
Таблица 1. Товары, помещенные под таможенную процедуру СТЗ, которые утратили свои потребительские свойства и стали окончательно непригодны в том качестве, для которого они предназначены:
№
п/п	Наименование товара	Код	Товар, помещенный под таможенную процедуру СТЗ	Количество	Способ(ы) уничтожения товаров	Документ об уничтожении	Отходы	
			наименование товара	регистрационный номер 	номер товара	код товара
по ТН ВЭД ЕАЭС
(10 знаков)	количество/
единица измерения					
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	
												
Таблица 2. Товары, изготовленные (полученные) из товаров, помещенных под таможенную процедуру СТЗ, которые утратили свои потребительские свойства и стали непригодными в том качестве, для которого они предназначены:
№
п/п	Наименование товара	Код	Сведения о товарах, помещенных под таможенную процедуру СТЗ	Количество	Способ(ы) уничтожения товаров	Документ об уничтожении	Отходы	
			наименование товара	регистрационный номер 	номер товара	код товара
по ТН ВЭД ЕАЭС
(10 знаков)	количество/
единица измерения					
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	
												
Таблица 3. Упаковка:
№ п/п	Наименование товара	Код	Упаковка и упаковочные материалы, ввезенные на территорию СПВ	Количество	Способ(ы) уничтожения
упаковки	Документ об уничтожении	Отходы	
			код	наименование					
1	2	3	4	5	6	7	8	9	
									
6. Приложение к акту:  
(количество листов + опись)
			
(должность, инициалы, фамилия представителя резидента
свободного порта Владивосток, составившего акт)		(подпись)	

При уничтожении присутствовали:
1) от уполномоченного таможенного органа:
			
(должность(и), инициалы, фамилия(ии) должностного(ых) лица(ц) уполномоченного таможенного органа, присутствовавшего(их) при уничтожении)		(подпись(и)	
2) от резидента свободного порта Владивосток:
			
(должности, инициалы, фамилии представителя(ей) резидента свободного порта Владивосток, присутствовавшего(их) при уничтожении)		(подпись(и)	

Отметки таможенного органа