Приложение № 7
к Методическим указаниям ФОМС
Директору  
(фамилия, имя, отчество)

(наименование территориального фонда ОМС)
от  
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя медицинской организации,

наименование медицинской организации)
УВЕДОМЛЕНИЕ
об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования
Прошу включить  
(наименование медицинской организации)
в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования  	.
(наименование субъекта Российской Федерации)
Сведения о медицинской организации для включения в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования
Полное наименование медицинской организации	1		
Фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, занимающегося частной медицинской практикой	1.1		
Краткое наименование медицинской организации	2		
Адрес (место) нахождения медицинской организации	3		
Адрес (место) нахождения индивидуального предпринимателя, занимающегося частной медицинской практикой	3.1		
Код причины постановки на учет (КПП)	4		
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)	5		
Организационно-правовая форма медицинской организации	6		
Фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона, факс руководителя, адрес электронной почты	7		
Номер телефона, факс и адрес электронной почты индивидуального предпринимателя, занимающегося частной медицинской практикой	7.1		
Наименование, номер, дата выдачи и дата окончания действия разрешения на медицинскую деятельность	8		
Виды медицинской помощи, оказываемой в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования	9		
Мощность коечного фонда медицинской организации в разрезе профилей	10	Приложение к строке 10 Уведомления	
Мощность медицинской организации (структурных подразделений), оказывающей первичную медико-санитарную помощь, в разрезе профилей и врачей-специалистов	11	Приложение к строке 11 Уведомления	
Фактически выполненные за предыдущий год (по ежегодным статистическим данным и данным бухгалтерского учета медицинской организации) объемы медицинской помощи по видам и условиям в разрезе профилей, специальностей, клинико-статистических групп/клинико-профильных групп по детскому и взрослому населению, а также объемы их финансирования (за исключением медицинских организаций, ранее не осуществлявших деятельность в сфере обязательного медицинского страхования)	12	Приложение к строке 12 Уведомления	
Численность прикрепившихся застрахованных лиц, выбравших медицинскую организацию для оказания первичной медико-санитарной помощи (в разрезе половозрастных групп)	13	Приложение к строке 13 Уведомления	
Предложения о планируемых к выполнению объемах медицинской помощи на плановый год по видам и условиям в разрезе профилей, врачей-специалистов, количеству вызовов скорой медицинской помощи, КСГ/КПГ по детскому и взрослому населению	14	Приложение к строке 14 Уведомления	
Копия разрешения на медицинскую деятельность прилагается.
С условиями осуществления деятельности в сфере обязательного медицинского страхования ознакомлен.
Руководитель медицинской организации				
	(подпись)		(расшифровка подписи)	
М.П.
	
(число, месяц, год)