Приложение № 4
к приказу МЧС России
от 25.07.2016 № 395
Форма
В  
(наименование Главного управления МЧС России
по субъекту Российской Федерации)
Заявление
об аттестации эксперта, привлекаемого МЧС России
к проведению мероприятий по контролю
1.	Фамилия, имя и отчество (при наличии)  

2.	Адрес места жительства:  

3.	Данные документа, удостоверяющего личность (серия, номер, дата выдачи, орган, выдавший документ, код подразделения (при наличии):  

4.	Номер телефона и адрес электронной почты (если имеется):  

5.	Идентификационный номер налогоплательщика:  

6.	Вид(ы) экспертиз:  

7.	С обработкой моих персональных данных, в порядке, предусмотренном Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ “О персональных данных”, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах, в целях и объеме, необходимом для проведения аттестации и ведения реестра экспертов об аттестации, согласен.
8.	В качестве индивидуального предпринимателя не зарегистрирован.
9.	К настоящему заявлению прилагаются следующие документы по описи *:

10.	Заявление составлено	“		”		20		г.	

(подпись заявителя)		(инициалы, фамилия заявителя)