Приложение N 4. Заявление об аттестации эксперта, привлекаемого МЧС России к проведению мероприятий по контролю (Форма)

В _________________________________

(наименование Главного управления

МЧС России по субъекту

Российской Федерации)

Заявление

об аттестации эксперта, привлекаемого МЧС России

к проведению мероприятий по контролю

1. Фамилия, имя и отчество (при наличии) __________________________________

___________________________________________________________________________

2. Адрес места жительства: ________________________________________________

___________________________________________________________________________

3. Данные документа, удостоверяющего личность (серия, номер, дата выдачи,

орган, выдавший документ, код подразделения (при наличии): _____________

___________________________________________________________________________

4. Номер телефона и адрес электронной почты (если имеется): _______________

___________________________________________________________________________

5. Идентификационный номер налогоплательщика: _____________________________

___________________________________________________________________________

6. Вид(ы) экспертиз: ______________________________________________________

___________________________________________________________________________

7. С обработкой моих персональных данных, в порядке, предусмотренном

Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных",

указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах, в целях и

объеме, необходимом для проведения аттестации и ведения реестра

экспертов об аттестации, согласен.

8. В качестве индивидуального предпринимателя не зарегистрирован.

9. К настоящему заявлению прилагаются следующие документы по описи <*>:

10. Заявление составлено "__" __________ 20__ г.

_____________________ _______________________________

(подпись заявителя) (инициалы, фамилия заявителя)