Образец	Приложение № 1
к Порядку применения технических средств надзора и контроля к осужденным
к принудительным работам	
РАСПИСКА
Я, осужденный(ая)  
(фамилия, имя, отчество, год рождения,
	,
статья Уголовного кодекса Российской Федерации, срок принудительных работ, начало срока)
уведомлен(а) администрацией исправительного центра  	,
(наименование исправительного центра)
об использовании аудиовизуальных, электронных и иных технических средств надзора и контроля для предупреждения преступлений, нарушения порядка и условий отбывания принудительных работ и для получения необходимой информации о поведении осужденных к принудительным работам.
“		”		20		г.		
							(подпись осужденного(ой)	
Расписку принял  
(должность, специальное звание, инициалы, фамилия, подпись)