Приложение N 13. Заявление на внесение изменений в разрешение на использование радиочастот или радиочастотных каналов (для физического лица)

Приложение N 13

(для физического лица)

В Федеральную службу по надзору в сфере

связи, информационных технологий

и массовых коммуникаций

Исходящий N

Дата заполнения заявления

ЗАЯВЛЕНИЕ

НА ВНЕСЕНИЕ ИЗМЕНЕНИЙ В РАЗРЕШЕНИЕ НА ИСПОЛЬЗОВАНИЕ

РАДИОЧАСТОТ ИЛИ РАДИОЧАСТОТНЫХ КАНАЛОВ

(в связи с прекращением использования отдельных радиочастот

или радиочастотных каналов)

1.	Фамилия
2.	Имя
3.	Отчество
4.	Адрес места жительства
5.	Код города, номер телефона	пример заполнения: "(495) 230-18-46"
6.	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)	пример заполнения: "7714014473"
7.	Номер разрешения на использование радиочастот или радиочастотных каналов	пример заполнения: "06-016448"

Прошу внести изменения в разрешение на использование радиочастот или

радиочастотных каналов в связи с прекращением использования отдельных

радиочастот или радиочастотных каналов.

Приложение: 1. Выписка из частотно-территориального плана РЭС (сети), с

указанием частотных присвоений, использование которых

прекращается.

2. Нотариально заверенная копия доверенности от физического

лица на право обращения в Федеральную службу по надзору в сфере

связи, информационных технологий и массовых коммуникаций по

вопросу присвоения радиочастот или радиочастотных каналов (в

случае обращения уполномоченного лица от имени физического

лица).

<1> _______________ ____________________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

--------------------------------

<1> В строке проставляется подпись, инициалы и фамилия физического лица или уполномоченного лица от имени физического лица.