Приложение № 4
(в ред. Решения ГКРЧ при Минцифры России
от 30.08.2024 № 24-75-01)
Генеральному директору
ФГУП «РЧЦ		ФО»	

	№				
,
Об оказании услуг		
	(почтовый адрес ФГУП 
РЧЦ ФО (филиала))	
ЗАЯВЛЕНИЕ
Просим(шу) оказать услугу по проведению (участию в проведении) натурных 
испытаний на электромагнитную совместимость радиоэлектронных средств (вид РЭС, 
место размещения) с радиоэлектронными средствами гражданского назначения.
Оплату услуг гарантируем(ю).
I. Общие сведения о заявителе
1. Полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица (фамилия, имя, отчество для индивидуального предпринимателя, физического лица, не являющегося индивидуальным предпринимателем)		
2. Местонахождение юридического лица (место жительства индивидуального предпринимателя, физического лица, не являющегося индивидуальным предпринимателем)		
3. Почтовый адрес		
4. Данные документа, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации для индивидуального предпринимателя и физического лица, не являющегося индивидуальным предпринимателем		
5. Руководитель организации (должность, фамилия, имя, отчество)		
6. Ответственный за радиосвязь (должность, фамилия, имя, отчество)		
7. № телефона (с указанием кода города), факс, 
E-mail		
8. Идентификационный номер налогоплательщика (при его наличии)		
9. Код причины постановки на учет (КПП)		
10. Расчетный счет		
11. Банковский идентификационный код (БИК)		
12. Корреспондентский счет		
13. Полное наименование банка		
II. Общие сведения о радиоэлектронном средстве 
(высокочастотном устройстве)
Наименование (вид) РЭС				
Разрешение на использование радиочастот, радиочастотных каналов				
		(дата и номер)		
Свидетельство о регистрации РЭС				
		(дата и номер)		

Приложение:	1.	Доверенность на представителя юридического лица (индивидуального предпринимателя), подтверждающая его полномочия на заключение договора (если при заключении договора интересы юридического лица (индивидуального предпринимателя) представляет его представитель, 
	
		подачу и получение документов в ФГУП «РЧЦ		ФО».	

Руководитель организации		
(должность)	(личная подпись)	

М.П.
(при наличии  для акционерных обществ 
и обществ с ограниченной ответственностью)	Расшифровка подписи  	

Индивидуальный предприниматель (физическое лицо)		
	(личная подпись)	

Расшифровка подписи