Приложение N 26. Заявление на внесение пользователя радиочастотным спектром для его совместного использования

Приложение N 26

В Федеральную службу по надзору в сфере

связи, информационных технологий

и массовых коммуникаций

Исходящий N

Дата заполнения заявления

ЗАЯВЛЕНИЕ

НА ВНЕСЕНИЕ ПОЛЬЗОВАТЕЛЯ РАДИОЧАСТОТНЫМ СПЕКТРОМ

ДЛЯ ЕГО СОВМЕСТНОГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ

1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица	пример заполнения: "федеральное государственное унитарное предприятие "Главный радиочастотный центр"
2	Адрес для направления решения Роскомнадзора <1>	пример заполнения: "Дербеневская набережная, д. 7, стр. 15, Москва, 117997"
3	Код города, номер телефона	пример заполнения: "(495) 748-38-98"
4	Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) (для юридического лица)	пример заполнения: "1027739334479"
5	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)	пример заполнения: "7706228218"
6	Радиослужба	пример заполнения: "сухопутная подвижная"
7	Номера и даты решений ГКРЧ о выделении полосы радиочастот. Сроки действия решений ГКРЧ о выделении полос радиочастот.	пример заполнения: "10-07-02 от 15.07.2010 до 01.07.2020"
8	Номер и дата лицензии на осуществление деятельности в области оказания услуг связи	пример заполнения: "42154 от 11.04.2007" или "лицензия отсутствует, услуги не предоставляются"
9	Номер, дата начала и окончания срока действия документа о подтверждении соответствия в области связи на заявляемое РЭС	пример заполнения: "ОС-1-РМ-0001 дата начала 11.04.2007, дата окончания 11.04.2012" или "документ о подтверждении соответствия в области связи отсутствует, в связи с отсутствием присоединения к сети связи общего пользования"
10.	Номер разрешения на использование радиочастот/разрешения на совместное использование радиочастот	пример заполнения: "12-рчс-21-2599"

Просим внести нового пользователя радиочастот в разрешение на использование

радиочастот или радиочастотных каналов/разрешение на совместное

использование радиочастот или радиочастотных каналов в части РЭС.../всех

РЭС, указанных в разрешении.

Приложение: 1. Нотариально заверенная копия доверенности от юридического

лица на право обращения в Федеральную службу по надзору в

сфере связи, информационных технологий и массовых

коммуникаций по вопросу присвоения радиочастот или

радиочастотных каналов (в случае обращения филиала или

структурного подразделения, а также уполномоченного лица от

имени юридического лица).

2. Нотариально заверенная копия договора о многосубъектном

использовании радиочастотного спектра либо дополнения к

действующему договору о многосубъектном использовании

радиочастотного спектра.

3. Копия документа о подтверждении соответствия в области связи

на заявляемое РЭС. <2>

Руководитель <3> ________________ ____________________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

М.П.

(при наличии - для акционерных обществ

и обществ с ограниченной ответственностью)

--------------------------------

<1> Проставляется наименование организации-получателя и его почтовый адрес.

<2> Прилагается в случае использования РЭС в сети связи общего пользования.

<3> В строке проставляется должность, подпись, инициалы и фамилия руководителя юридического лица или уполномоченного лица от имени юридического лица, а также оттиск печати юридического лица или филиала.

Приложение N 25. Требования по содержанию протокола измерения географических координат фактического места размещения действующего РЭС Приложение N 27. Заявление на исключение пользователя/радиочастот из разрешения на совместное использование радиочастот или радиочастотных каналов