Приложение 4
к Указанию Банка России
от 23 августа 2016 года № 4106-У
“О порядке безвозмездной передачи кредитных историй в бюро кредитных историй на конкурсной основе”
(рекомендуемый образец)
УТВЕРЖДАЮ		УТВЕРЖДАЮ	
			
(наименование должности представителя бюро кредитных историй, которому передаются кредитные истории)		(наименование должности руководителя структурного подразделения Банка России, в структуру которого входит Центральный каталог кредитных историй)	

(личная подпись)		(личная подпись)	
			
(инициалы, фамилия)		(инициалы, фамилия)	

“		”		20		г.	“		”		20		г.	

Печать бюро кредитных историй		Печать структурного подразделения Банка России, в структуру которого входит Центральный каталог кредитных историй	
АКТ
от		20		г. №			
г. Москва
приема-передачи кредитных историй  
(полное фирменное наименование бюро кредитных историй,
кредитные истории которого передаются)
в  
(полное фирменное наименование бюро кредитных историй, которому передаются кредитные истории)
Основание:  
(наименование документа, на основании которого принято решение о передаче кредитных историй,
дата и номер документа)

Составлен комиссией:
председатель – руководитель Центрального каталога кредитных историй (лицо, его замещающее)

(инициалы, фамилия, должность – для лица, замещающего руководителя Центрального каталога кредитных историй)
члены комиссии:  

	.
(наименование должностей, инициалы, фамилии)
Представители бюро			
кредитных историй:		

	(наименование должностей, инициалы, фамилии)	
В связи с победой в конкурсе Центральный каталог кредитных историй передает,

	принимает
(полное фирменное наименование бюро кредитных историй)
кредитные истории  	.
(полное фирменное наименование бюро кредитных историй)
№ п/п	Наименование	Вид носителя	Количество
(машинных носителей – для кредитных историй
и перечня № 1;
листов – для перечня № 2)	Примечание	
1	2	3	4	5	
1	Кредитные истории	машинный	...		
2	Перечень № 1	машинный	...		
3	Перечень № 2	бумажный	...		
Составлен в двух экземплярах:
1-й экз. – Центральному каталогу кредитных историй;
2-й экз. –  
(полное фирменное наименование бюро кредитных историй, которому передаются кредитные истории)
Председатель комиссии
(должность)	личная подпись	инициалы, фамилия	

Члены комиссии 
(должности)	личные подписи	инициалы, фамилии	

Представители бюро кредитных историй (должности)	личные подписи	инициалы, фамилии	

Дата