Приложение 3
к Указанию Банка России
от 23 августа 2016 года № 4106-У
“О порядке безвозмездной передачи кредитных историй в бюро кредитных историй на конкурсной основе”
(рекомендуемый образец)
УТВЕРЖДАЮ		УТВЕРЖДАЮ	
			
(наименование должности представителя бюро кредитных историй, которому не переданы кредитные истории)		(наименование должности руководителя структурного подразделения Банка России, в структуру которого входит Центральный каталог кредитных историй)	

(личная подпись)		(личная подпись)	
			
(инициалы, фамилия)		(инициалы, фамилия)	

“		”		20		г.	“		”		20		г.	

Печать бюро кредитных историй		Печать структурного подразделения Банка России, в структуру которого входит Центральный каталог кредитных историй	
АКТ
от		20		г. №			
г. Москва
о несостоявшейся передаче кредитных историй  

(полное фирменное наименование бюро кредитных историй, кредитные истории которого не переданы)
в  
(полное фирменное наименование бюро кредитных историй, которому не переданы кредитные истории)
Причина:  

Составлен комиссией:
председатель – руководитель Центрального каталога кредитных историй (лицо, его замещающее)

(инициалы, фамилия, должность – для лица, замещающего руководителя Центрального каталога кредитных историй)
члены комиссии:  

	.
(наименование должностей, инициалы, фамилии)
Составлен в двух экземплярах:
1-й экз. – Центральному каталогу кредитных историй;
2-й экз. –  
(полное фирменное наименование бюро кредитных историй, которому не переданы кредитные истории)
Председатель комиссии 
(должность)	личная подпись	инициалы, фамилия	

Члены комиссии
(должности)	личные подписи	инициалы, фамилии	

Дата