Приложение № 4
к Методике проверки соответствия личностных (психофизиологических)
качеств отдельных категорий аттестуемых лиц требованиям
законодательства Российской Федерации о транспортной безопасности
Заявление
Я,  
(уникальный идентификационный номер аттестуемого лица)
сообщаю, что на проведение в отношении меня психофизиологического исследования с применением технических средств инструментального измерения

(указать, какие технические средства используются)
для проверки соответствия личностных (психофизиологических) качеств отдельных категорий сил обеспечения транспортной безопасности требованиям законодательства Российской Федерации о транспортной безопасности и вывода о наличии (отсутствии) факторов риска девиантного (общественно опасного) поведения

(указывается либо “да, согласен(на)”, либо “нет, не согласен(на)”)
Подтверждаю, что данное решение мной принято добровольно, без принуждения с чьей-либо стороны.
Мне разъяснены следующие положения Конституции Российской Федерации:
1.	Достоинство личности охраняется государством. Ничто не может быть основанием для его умаления.
2.	Никто не должен подвергаться пыткам, насилию, другому жестокому или унижающему человеческое достоинство обращению или наказанию.
3.	Никто не может быть без добровольного согласия подвергнут медицинским, научным или иным опытам.
Мне разъяснено, что психофизиологическое исследование с применением технических средств инструментального измерения может быть проведено только после моего письменного согласия, выраженного в настоящем заявлении.
Мне также разъяснены следующие права аттестуемого лица при проведении психофизиологического исследования с применением технических средств инструментального измерения:
а)	получать от работников органа аттестации (аттестующей организации) разъяснения порядка проведения психофизиологического исследования с применением технических средств инструментального измерения;
б)	ознакомиться до начала психофизиологического исследования с применением технических средств инструментального измерения с содержанием вопросов, которые будут заданы;
в)	отказаться участвовать в психофизиологическом исследовании с применением технических средств инструментального измерения (на любой его стадии) или отвечать на отдельные вопросы (с указанием или без указания причин на это).
Подпись:  

Дата: