Приложение № 4
В  
(наименование органа местного самоуправления)
от заказчика (застройщика)  

(реквизиты застройщика (заказчика))

(реквизиты объекта строительства)

ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии с разрешением на строительство жилого дома, выданным

(кем выдан и наименование документа: постановление, решение, договор и т.п.)
от		№		информирую о завершении строительства указанного	
	(дата)		(документа)		
жилого дома		числа		месяца		года с использованием собственных	
средств		тыс. руб., субсидий		тыс. руб., кредитных средств	
	тыс. руб., других источников		

Дата				
			(подпись)