Приложение 3
к Инструкции Банка России
от 29 сентября 2016 года № 174-И
«О порядке присвоения Банком России статуса центрального контрагента»
(в ред. Указания Банка России
от 13.06.2017 № 4408-У)
Банк России
Департамент допуска и прекращения деятельности финансовых организаций Банка России,
ул. Неглинная, д. 12, г. Москва, 107016
Исх. № |

от | « | | » | | |
Заявление
с ходатайством о государственной регистрации соответствующих изменений, вносимых в устав, и выдаче лицензии на осуществление банковских операций, о приобретении статуса центрального контрагента 

(полное наименование соискателя на русском языке)
просит присвоить статус центрального контрагента.
Контактные данные сотрудника (сотрудников) соискателя, уполномоченного (уполномоченных) взаимодействовать с сотрудником (сотрудниками) уполномоченного структурного подразделения
	.
(Ф.И.О., контактный телефон, адрес электронной почты)
К настоящему заявлению прилагаются следующие документы.
Приложение 1  (документы, предусмотренные подпунктом 4.2.4 пункта 4.2 настоящей Инструкции)
№ | Наименование документа | Количество листов | Количество экземпляров

Приложение 2 (документы, предусмотренные подпунктами 4.2.2 – 4.2.3 пункта 4.2 настоящей Инструкции)
№ | Наименование документа | Количество листов | Количество экземпляров

(лицо, уполномоченное учредителями небанковской кредитной организации– центрального контрагента) | | (подпись) | | (инициалы, фамилия)