Приложение 2
к Инструкции Банка России
от 29 сентября 2016 года № 174-И
«О порядке присвоения Банком России статуса центрального контрагента»
(в ред. Указания Банка России
от 13.06.2017 № 4408-У)
Банк России
Департамент допуска и прекращения деятельности финансовых организаций Банка России,
ул. Неглинная, д. 12, г. Москва, 107016
Исх. №		

от	«		»				
Заявление
с ходатайством об изменении статуса кредитной организации с банка на небанковскую кредитную организацию – центральный контрагент, о приобретении статуса центрального контрагента 

(полное наименование соискателя на русском языке)
просит присвоить статус центрального контрагента.
Контактные данные сотрудника (сотрудников) соискателя, уполномоченного (уполномоченных) взаимодействовать с сотрудником (сотрудниками) Департамента допуска и прекращения деятельности финансовых организаций
	.
(Ф.И.О., контактный телефон, адрес электронной почты)
К настоящему заявлению прилагаются следующие документы.
Приложение 1  (документы, предусмотренные подпунктом 4.1.4 пункта 4.1 настоящей Инструкции)
№	Наименование документа	Количество листов	Количество экземпляров	

Приложение 2 (документы, предусмотренные подпунктами 4.1.2 – 4.1.3 пункта 4.1 настоящей Инструкции)
№	Наименование документа	Количество листов	Количество экземпляров	

					
(лицо, уполномоченное учредителями небанковской кредитной организации– центрального контрагента)		(подпись)		(инициалы, фамилия)