Приложение № 2
УТВЕРЖДЕНО
Приказом Минздрава России
от 07.08.1998 г. № 241
КОРЕШОК МЕДИЦИНСКОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О СМЕРТИ
К ФОРМЕ № 106/у-98
СЕРИЯ		№		
(окончательное, предварительное, взамен предварительного	серия		№		)	
Дата выдачи "		"		20		г.	
1. Фамилия, имя, отчество умершего	

2. Возраст		3. Дата смерти		
			(число, месяц, год)	
Для детей, умерших в возрасте до 1 года:
4. Дата рождения: число		, месяц		, год		, число месяцев		и дней жизни		
5. Место рождения	
(наименование учреждения, адрес)
6. Фамилия, имя, отчество матери	

7. Фамилия врача (фельдшера), выдавшего свидетельство о смерти	

Подпись получателя	

------------------------------------Линия отреза-----------------------------------------------------------------------------------------
Министерство здравоохранения		Код формы по ОКУД	
Российской Федерации		Медицинская документация форма № 106/у-98	
Наименование учреждения здравоохранения		Утверждена приказом Минздрава России	
				от 07.08.98 № 241	
					
Ф.И.О. частнопрактикующего врача			

МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О СМЕРТИ	СЕРИЯ		№		
(окончательное, предварительное, взамен предварительного	серия		№		)	
Дата выдачи "		"		20		г.	
1. Фамилия, имя, отчество умершего	

2. Пол: мужской - 1, женский - 2
3. Дата рождения: год		, месяц		, число		
4. Дата смерти: год		, месяц		, число		
5. Для детей, умерших в возрасте от 6 дней до 1 месяца: доношенный – 1, недоношенный – 2
6. Для детей, умерших в возрасте от 6 дней до 1 года: масса (вес) при рождении		грамм – 1, число	
месяцев		и дней жизни		- 2, каким по счету был ребенок у матери – 3, возраст матери – 4	
7 *. Место постоянного жительства (регистрации) умершего: республика, область, (край)	

	, район		, город – 1, село – 2		,	
улица		, дом		, кв.		
8. Место смерти: республика, область (край)		, район		
город – 1, село – 2	

9. Смерть последовала в стационаре – 1, дома – 2, в др. месте – 3
10 *. Национальность умершего	

11 *. Семейное положение: состоял(а) в браке - 1, никогда не состоял(а) в браке - 2, вдов(а) - 3, разведен(а) - 4, неизвестно – 5
12 *. Образование высшее – 1, незаконченное высшее – 2, среднее специальное – 3,
среднее общее – 4, неполное среднее – 5, начальное и ниже – 6, неизвестно – 7
13 *. Где и кем работал умерший	

14. Смерть произошла от заболевания – 1, несчастного случая, не связанного с производством, – 2,
несчастного случая, связанного с производством, – 3, убийства – 4, самоубийства – 5, род смерти не уста-
новлен – 6
15. В случае смерти от несчастного случая, отравления или травмы: дата травмы (отравления): год	

месяц		число		;	
при несчастных случаях, не связанных с производством, указать вид травмы: бытовая – 1, уличная
(кроме транспортной) – 2, дорожно-транспортная – 3, школьная – 4, спортивная – 5, прочие – 6
место и обстоятельства, при которых произошла травма (отравление)	

_________________________________________________________________
* Для детей, умерших в возрасте до 1 года, заполняется в отношении матери.
8. Причина смерти

I. а)									
(болезнь или состояние, непосредственно приведшее к смерти)							
б)									
(патологические состояния, которые привели к возникновению вышеуказанной причины)							
в)									
(основная причина смерти указывается последней)							
г)									
(внешние причины при травмах и отравлениях)							
II. Прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные с болезнью или пато-							
логическим состоянием, приведшим к ней									

9. В случае смерти женщины репродуктивного возраста:
9.1. умерла беременной (независимо от продолжительности и локализации беременности),
9.2. в процессе родов (аборта),
9.3. в течение 42 дней после родов (аборта),
9.4. в течение 43 – 365 дней после окончания беременности, родов.
---------------------------------------------------------Линия отреза---------------------------------------------------
16. Причина смерти установлена: врачом, только установившим смерть, – 1, врачом, лечившим
умершего, – 2, фельдшером – 3, патологоанатомом – 4, судебно-медицинским экспертом – 5
17. Я, врач (фельдшер)	
фамилия, имя, отчество
должность	

Удостоверяю, что на основании: осмотра трупа – 1, записей в медицинской документации – 2,
предшествующего наблюдения за больным – 3, вскрытия – 4 мною определена последовательность
патологических процессов (состояний), приведших к смерти, и установлена следующая причина смерти:
18. Причина смерти
I. а)									
(болезнь или состояние, непосредственно приведшее к смерти)							
б)									
(патологические состояния, которые привели к возникновению вышеуказанной причины)							
в)									
(основная причина смерти указывается последней)							
г)									
(внешние причины при травмах и отравлениях)							
II. Прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные с болезнью или пато-							
логическим состоянием, приведшим к ней									
								
19. В случае смерти женщины репродуктивного возраста:
19.1. умерла беременной (независимо от продолжительности и локализации беременности),
19.2. в процессе родов (аборта),
19.3. в течение 42 дней после родов (аборта),
19.4. в течение 43 – 365 дней после окончания беременности, родов

Печать	Подпись выдавшего свидетельство о смерти
учреждения здравоохранения
или частнопрактикующего врача

Заполняется в органе ЗАГС
20. Свидетельство проверено в органе ЗАГС врачом, ответственным за правильность заполнения медицинских свидетельств о смерти.
"		"		20		г.	Подпись врача		
Печать органа ЗАГС