Приложение № 3
УТВЕРЖДЕНО
Приказом Минздрава России
от 07.08.1998 г. № 241
КОРЕШОК МЕДИЦИНСКОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О ПЕРИНАТАЛЬНОЙ СМЕРТИ
К ФОРМЕ № 106-2/у-98
СЕРИЯ		№		
(окончательное, предварительное, взамен предварительного	серия		№		)	
Дата выдачи " 		"				г.	
Наименование учреждения здравоохранения	

Ф.И.О. частнопрактикующего врача	

1. Мертворожденный – 1	Умер на 1-ой неделе жизни – 2
2. Фамилия, имя, отчество матери	

3. Дата рождения матери: год		, месяц		, число		.	
4. Национальность матери	

5. Семейное положение матери: состоит в браке – 1, не состоит в браке – 2
6. Место работы матери	

7. Должность или выполняемая работа	

8. Образование: высшее – 1, незаконченное высшее – 2, среднее специальное – 3,
среднее общее – 4, неполное среднее – 5, начальное и ниже – 6
9. Фамилия, имя, отчество умершего ребенка	

10. Пол: мужской – 1, женский – 2, не определен – 3
11. Дата рождения (мертворождения): год		месяц		число		час.		мин.		
12. Дата смерти: год		Месяц		число		час.		мин.		
13. Смерть последовала: в стационаре – 1, дома – 2, в др. месте – 3
14. Который по счету родившийся ребенок у матери		
15. Какие по счету роды		
16. Число предшествующих беременностей		, из них закончившихся живорождением		,	
 мертворождением		, самопроизвольным выкидышем		, медицинским абортом		,	
в т.ч. по медицинским показаниям			
17. Последняя из предшествующих беременностей закончилась: рождением живого ребенка – 1,
мертворождением – 2, самопроизвольным выкидышем – 3, медицинским абортом – 4, в т.ч. по
медицинским показаниям – 5
18. Продолжительность настоящей беременности		недель	
19. Число посещений врача (фельдшера)			
20. Роды принял: врач – 1, акушерка – 2, фельдшер – 3, другое лицо – 4
21. Осложнения родов:
Гипертермия во время родов	01	Кровотечение во время родов	07	
Предлежание плаценты	02	Роды и родоразрешение, осложнившиеся стрессом плода		
Преждевременная отслойка плаценты	03	(дистресс)	08	
Неудачная попытка стимуляции родов	04	Роды и родоразрешение, осложнившиеся патологиче-		
Стремительные роды	05	ским состоянием пуповины	09	
Затруднительные роды вследствие неправильного		Другие (указать)	10	
положения или предлежания плода	06	Не было	00	
22. Ребенок (плод) родился: при одноплодных родах – 1, первым из двойни – 2, вторым из
двойни – 3, при других многоплодных родах – 4
23. Ребенок (плод) родился: мацерированным – 1, в асфиксии – 2
24. Масса тела ребенка (плода) при рождении		г.	
25. Рост ребенка (плода) при рождении		см.	
26. Смерть ребенка (плода) наступила: до начала родовой деятельности – 1, во время родов – 2,
после родов – 3, неизвестно – 4
27. Смерть ребенка (плода) произошла от заболевания – 1, несчастного случая – 2, убийства – 3,
род смерти не установлен – 4
28. Медицинские факторы риска настоящей беременности				
Анемия	01	31. Осложнения новорожденного		
Болезни системы кровообращения	02	Анемия	01	
Болезни органов дыхания	03	Фатальный алкогольный синдром	02	
Инфекционные и паразитарные болезни матери	04	Синдром мекониевой пробки	03	
Гипертензия кардиоваскулярная	05	Легочная вентиляция до 30 мин.	04	
Гипертензия почечная	06	Легочная вентиляция свыше 30 мин.	05	
Вызванная беременностью гипертензия	07	Другие (указать)	06	
Сахарный диабет	08	Не было	00	
Болезни почек	09	32. Врожденные аномалии (пороки развития, де-		
Гидрамнион (многоводие)	10	формации и хромосомные нарушения)		
Олигогидрамнион	11	Анэнцефалия	01	
Эклампсия	12	Спинно-мозговая грыжа	02	
Кровотечение в ранние сроки беременности	13	Энцефалоцеле	03	
Инфекция мочеполовых путей	14	Гидроцефалия	04	
Недостаточность питания при беременности	15	Расщелина неба	05	
Генитальный герпес	16	Тотальная расщелина губы	06	
Недостаточность плаценты	17	Атрезия пищевода	07	
Rh-сенсибилизация	18	Атрезия ануса	08	
Крупный плод	19	Эписпадия	09	
Гипотрофия плода	20	Редукционные пороки конечностей	10	
Другие (указать)	21	Омфалоцеле	11	
Не было	00	Синдром Дауна	12	
29. Прочие факторы риска во время беременности		Другие (указать)	13	
Курение	01	Не было	00	
Употребление алкоголя	02			
30. Акушерские процедуры				
Амниоцентез	01			
Мониторинг плода	02			
Стимуляция плода	03			
Ультрасонография	04			
Другие (указать)	05			
Не производили	00			
33. Причина перинатальной смерти
а) Основное заболевание или патологическое состояние ребенка (плода), явившееся причиной							
смерти (указывается только одно заболевание)								
							
б) Другие заболевания или патологические состояния ребенка (плода)								
							
в) Основное заболевание или патологическое состояние матери, оказавшее неблагоприятное							
влияние на ребенка (плод)								
							
г) Другие заболевания или патологические состояния матери, оказавшие неблагоприятное							
влияние на ребенка (плод)								
							
д) Другие обстоятельства, имевшие отношение к смерти								
							
Фамилия, и. о. врача (фельдшера, акушерки), выдавшего свидетельство о смерти	

Запись акта о		№		от “		”				года	
(рождении, смерти (нужное вписать))
Наименование органа ЗАГС	

Подпись специалиста органа ЗАГС	

"		"				г.	Подпись получателя		
Министерство здравоохранения		Код формы по ОКУД	
Российской Федерации		Медицинская документация форма № 103/у-98	
Наименование учреждения здравоохранения		Утверждена приказом Минздрава России	
				от 07.08.98 № 241	
					
Ф.И.О. частнопрактикующего врача			
			
МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О ПЕРИНАТАЛЬНОЙ СМЕРТИ
СЕРИЯ		№		
(окончательное, предварительное, взамен предварительного	серия		№		)	
Дата выдачи "		"		20		г.	
Мертворожденный – 1	Умер на 1-ой неделе жизни – 2
1. Фамилия, имя, отчество умершего	

2. Пол: мужской - 1, женский - 2
3. Дата рождения (мертворождения): год		, месяц		, число		, час.		мин.		
4. Дата смерти: год		, месяц		, число		, час.		мин.		
5. Место смерти (мертворождения): республика, область (край)	

район		город – 1, село – 2		
7. Смерть (мертворождение) произошла: в стационаре – 1, дома – 2, в др. месте – 3
8. Фамилия, имя, отчество матери	

9. Дата рождения матери: год		месяц		число		
10. Национальность матери	

11. Семейное положение матери: состоит в браке – 1, не состоит в браке – 2
12. Место постоянного жительства матери умершего (мертворожденного) ребенка:
республика, область (край)	

район		, город – 1, село – 2		,	
улица		, дом		, кв.		
13. Образование матери: высшее – 1, незаконченное высшее – 2, среднее специальное – 3,
среднее общее – 4, неполное среднее – 5, начальное и ниже – 6
14. Место работы матери	

15. Должность или выполняемая работа	

16. Который по счету родившийся ребенок у матери	

17. Какие по счету роды	

18. Число предшествующих беременностей		, из них закончившихся живорождением	
	, мертворождением		, самопроизвольным выкидышем		, медицинским абор-	
том		, в т.ч. по медицинским показаниям		
19. Последняя из предшествующих беременностей закончилась: рождением живого ребенка – 1,
мертворождением – 2, самопроизвольным выкидышем – 3, медицинским абортом – 4, в т.ч. по
медицинским показаниям – 5
20. Продолжительность настоящей беременности		недель	
21. Число посещений врача (фельдшера)			
22. Роды принял: врач – 1, акушерка – 2, фельдшер – 3, другое лицо – 4
23. Осложнения родов: не были – 1, были – 2, если были – указать какие	

24. Ребенок (плод) родился: при одноплодных родах – 1, первым из двойни – 2, вторым из
двойни – 3, при других многоплодных родах – 4
25. Ребенок (плод) родился: мацерированным – 1, в асфиксии – 2
26. Смерть ребенка (плода) произошла от заболевания – 1, несчастного случая – 2, убийства – 3,
род смерти не установлен – 4
27. Масса тела ребенка (плода) при рождении		г.	
28. Рост ребенка (плода) при рождении		см.	
29. Критерии живорождения ребенка (плода): дыхание – 1, сердцебиение – 2, пульсация пупо-
вины – 3, движения произвольной мускулатуры – 4.
30. Оценка по шкале Апгар: через 1 мин.		баллов, через 5 мин.		баллов	
31. Смерть ребенка наступила: до начала родовой деятельности – 1, во время родов – 2, после
родов – 3, неизвестно – 4
32. Смерть ребенка (плода) произошла: от заболевания – 1, несчастного случая – 2, убийства – 3,
род смерти не установлен – 4
33. Причина перинатальной смерти:
а) Основное заболевание или патологическое состояние ребенка (плода), явившееся причи-							
ной смерти (указывается только одно заболевание)								
							
б) Другие заболевания или патологические состояния ребенка (плода)								
							
в) Основное заболевание или патологическое состояние матери, оказавшее неблагоприятное							
влияние на ребенка (плод)								

г) Другие заболевания или патологические состояния матери, оказавшие неблагоприятное							
влияние на 								
ребенка (плод)								
							
д) Другие обстоятельства, имевшие отношение к смерти								
							
34. Причина смерти (мертворождения) установлена:
а) врачом, удостоверившим смерть – 1, врачом – акушером, принимавшим роды – 2, врачом –
педиатром, лечившим больного ребенка – 3, патологоанатомом – 4, судебно-медицинским экс-
пертом – 5, акушеркой – 6, фельдшером – 7
б) на основании: осмотра трупа – 1, записей в медицинской документации – 2, предшество-
вавшего наблюдения – 3, вскрытия – 4
35. Фамилия, и., о., должность врача (фельдшера, акушера), выдавшего свидетельство

Подпись выдавшего свидетельство  

*Главный врач учреждения здравоохранения

Печать	Фамилия, и., о., подпись
учреждения здравоохранения	"		"				г.	
или частнопрактикующего врача

Заполняется в органе ЗАГС
34. Свидетельство проверено в органе ЗАГС врачом, ответственным за правильность заполнения врачебных свидетельств о смерти.
"		"				г.	Подпись врача		
Печать органа ЗАГС

* Для индивидуально работающих частнопрактикующих врачей данный пункт не заполняется.