Приложение
к Требованиям к экспертам-техникам, осуществляющим независимую техническую экспертизу транспортных средств, в том числе требованиям к их профессиональной аттестации, оснований ее аннулирования
Рекомендуемый образец
Регистрационная карточка кандидата в эксперты-техники,
осуществляющего независимую техническую экспертизу
транспортных средств
1. Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)

2. Пол  

3. Дата рождения  

4. Гражданство  

5. Место фактического проживания  

6. Адрес регистрации по месту жительства  

7. Адрес электронной почты (при наличии)  

8. Место работы (при наличии):
8.1. Полное наименование юридического лица на русском языке

8.2. Сокращенное наименование юридического лица на русском языке

8.3. Адрес (местонахождение) юридического лица

8.4. Должность и фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) руководителя (полностью)

9. Образовательная организация, в которой получено высшее образование:
9.1. Полное наименование образовательной организации

9.2. Адрес (местонахождение) образовательной организации

9.3. Дата выдачи и номер документа об образовании и о квалификации, подтверждающих получение высшего образования

10. Образовательная организация, в которой получено дополнительное профессиональное образование по программе профессиональной переподготовки в области независимой технической экспертизы транспортных средств (при наличии):

10.1. Полное наименование образовательной организации

10.2. Адрес (местонахождение) образовательной организации

10.3. Дата выдачи и номер документа о квалификации, подтверждающего получение дополнительного профессионального образования по программе профессиональной переподготовки в области независимой технической экспертизы транспортных средств

11. Образовательная организация, в которой получено дополнительное профессиональное образование по программе повышения квалификации в области независимой технической экспертизы транспортных средств (при наличии):
11.1. Полное наименование образовательной организации

11.2. Адрес (местонахождение) образовательной организации

11.3. Дата выдачи и номер документа о квалификации, подтверждающего получение дополнительного профессионального образования по программе повышения квалификации в области независимой технической экспертизы транспортных средств

Достоверность сообщенных сведений подтверждаю
Личная подпись  

Дата заполнения	“		”		20		г.