Приложение № 1
к Административному регламенту предоставления Федеральной налоговой службой государственной услуги по включению сведений о лотерейных терминалах в единый реестр лотерейных терминалов, по включению изменений в единый реестр лотерейных терминалов, по предоставлению выписки о лотерейных терминалах из единого реестра лотерейных терминалов
от 23.06.2016 № 94н
Форма
Федеральная налоговая служба
Заявление

(полное и (при наличии) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, организационно-правовая форма оператора лотереи, место его нахождения, идентификационный номер налогоплательщика, государственный регистрационный номер записи о создании оператора лотереи)
просит включить в единый реестр лотерейных терминалов следующие сведения:

(наименование лотереи, при проведении которой планируется использование лотерейных терминалов; дата и номер решения о проведении лотереи; срок проведения лотереи)
№ п/п	Наименование лотерейного терминала (изготовитель, страна происхождения)	Заводской номер	Адрес места нахождения лотерейного терминала	Количество лотерейных терминалов	

					
Приложение:

					
(должность)		(подпись)		(фамилия, И.О.)*