Приложение № 4
к Порядку сообщения о получении федеральными государственными гражданскими служащими Федерального агентства научных организаций подарка в связи с протокольными мероприятиями, служебными командировками и другими официальными мероприятиями, участие в которых связано с исполнением ими служебных (должностных) обязанностей, сдачи и оценки подарка, реализации (выкупа) и зачисления средств, вырученных от его реализации, утвержденному приказом Федерального агентства научных организаций от 04.10.2016 № 49н
(рекомендуемый образец)

(Фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя нанимателя, должность)
от  

(Фамилия, имя, отчество (при наличии), занимаемая должность)
Заявление
о выкупе подарка
Настоящим заявляю о желании выкупить подарок, полученный мною на

(наименование протокольного мероприятия, служебной командировки

или другого официального мероприятия, место и дата его проведения)
и переданный в Федеральное агентство научных организаций по акту приема-передачи

от	“		”		20		г. №		.	

“		”		20		г.				
							(подпись)		(расшифровка подписи)